压疮管理制度doc - 分级护理管理制度

压疮管理制度doc - 分级 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 管理制度 压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、 膝部和足趾等处。 坐位时: 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危人群 易发生压疮的高危人群包括:?老年人或肥胖者;?瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者;?意识不清和服用镇静剂患者;?瘫痪或水肿或发热或疼痛患者;?大小便失禁患者;?因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。 四、危险因素 易发生压疮的危险因素包括:?活动受限;?体温升高;?意识状态改变或感觉障碍; ?应用矫形器械;?营养不良或水代谢紊乱;?药物影响;?皮肤受潮湿刺激;?全身缺氧。 五、压疮分期 1. 淤血红润期(I期) 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。 2. 炎性浸润期(II期) 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。 3. 溃疡期(III期) 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。?轻症:表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成;?重症:组织坏死发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，有窦道与空腔形成，更严重者还可出现脓毒败血症。 六、评估表 1. 瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单 病区 病号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 预报日期 年 月 日 时 收到日期 月 日 时 随访日期 月 日 时 评估护士签名 时间 护士长签名 时间 科护士长签名 时间 护理部验证签名 时间 项 目 分值 自评分数 准入分数 小于10岁 4 10岁-30岁 3 1、年龄 30岁-69岁 2 大于等于70岁 1 良好 4 鳞屑、干燥 3 2、皮肤情况 潮湿 2 过敏性皮损、皮疹、其他严重皮肤疾病、1 局部红肿、全身水肿 好 4 体温异常 3 3、身体状况 脉搏异常 2 (生命体征) 呼吸异常 2 应用呼吸机或升压药 1 清楚 4 淡漠 3 4、精神状况 谵妄、躁动 2 昏迷 1 可行走 4 别人帮助下可行走 3 5、行走能力 坐轮椅 2 卧床 1 行动自如 4 轻微受限 3 6、活动能力 非常受限 2 不能自主活动 1 无 4 7、失禁情况 功能性大小便失禁 1 无 4 白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病 3 8、基础病变 肥胖、极度消瘦 2 动脉闭塞 1 2h 4 1h 3 9、依从性 30分钟 2 ,30分钟 1 总评分: ?18分可予以预报 备注:压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时，请及时记录 随访者注意事项: a.检查压疮评估单项目是否填全，日期、时间是否填写正确 b.检查是否在压疮登记本上正确记录 c.随访结果(皮肤情况、护理措施)及时记录(与病人情况、护理记录相符) d.终止预报的病人，须写明终止日期、患者去向、皮肤情况(与压疮登记本相符) 2.瑞金医院压疮报告及评估单 病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断 压疮状况: 发生情况(?表示): 带入 ? 院内发生 ? 带入(发生)日期 年 月 日 部位: 压疮评估情况:分期: ?期 ( ) ?期 ( ) ?期 ( ) 大小: 压疮处理: 预防措施落实情况: 落实情况 护理 措施 是 否 每天常规皮肤检查、记录 保持皮肤清洁、干燥 1.有效的整体皮肤 护理，预防进一步采用措施防止或减少大小便失禁对周围皮肤的侵蚀 皮肤损伤 使用保护敷料或预防压疮药物(药物名称: ) 适当营养支持 气垫床 普通床 2.减轻压力 局部减压:(选择)枕头 海绵垫 其他 翻身 3.改变体位 鼓励患者活动 4.其它措施 评估护士签名 评估时间: 年 月 日 时 护士长签名 评估时间: 年 月 日 时 科护士长签名 审核时间: 年 月 日 时 护理部验证签名 收到本单日期: 年 月 日 随访日期: 年 月 日 备注: 1.压疮预防措施还须记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时，请及时记录。 2.压疮首次记录、换药后、新发生的，须记录压疮的部位、范围、程度、治疗方法(药物、敷料)、创面渗出情况 3.未换药的压疮，每班记录压疮的创面渗出情况。 第二节 压疮的预防制度 一、防范预案: 用《瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施: 1.保护皮肤，避免局部长期受压 建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身;保护骨隆突处和支持身体空隙处;避免患者翻 ?身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤;对长期卧床患者，床头抬高,30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。 2(保持患者皮肤清洁、避免局部刺激 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。 3( 促进皮肤血液循环 可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。 4( 改善机体营养状况 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。 5( 健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。 6( 对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。 二、处理流程 填写《瑞金医院压疮报实施《压疮监控随访流程》 告及评估单》 压 疮 发疑难 按《压疮诊疗与护理规压疮护理会诊中心会诊、生 创面 范》实施创面处理 指导 或 带 入 落实压疮预防措施 第三节 压疮的预报制度 一、压疮预报指征: 1(危险因素评分达到同意预报分值(详见《瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单》。 2(带入压疮。 二、压疮发生的界定标准: 1(难免压疮及时预报:指符合难免压疮预报范围，且及时预报。 2(难免压疮未及时预报:指符合难免压疮预报范围，但未及时预报而发生压疮。 3(非难免压疮院内发生:指不符合难免压疮预报范围，但在院内发生。 三、压疮预防、预报流程及职责 护士在接收入院、转入，及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况，当发现患者有压疮预报指征时: 1(在护理记录上详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等(转入、 大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理方法。 2(采取适当护理措施并做好相应记录 (1)保持床单位清洁、干燥、平整; (2)保持皮肤清洁干燥; (3)落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡(若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录);翻身记录应能体现q2h翻身、按摩或抬臀情况。 (4) 正确处理创面。 3(填写《压疮登记簿》、《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》或《瑞金医院压疮报告及评估单》，由护士长、科护士长(节假日由科室护理行政值班)评估签名后及时 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 护理部。 4(做好皮肤情况交接班 (1) 记录频率 ?级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、?级病人皮肤情况则每周至少记录1次，?、II、?级病人如有换药，及时撰写。 (2) 记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。 5(及时登记压疮转归情况 登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长;对已发生压疮的患者需同时通知压疮会诊中心相应组长。 第四节 压疮的随访制度 一、护理质量控制办公室 1(接到压疮预防监控记录单后，在一个工作日(节假日除外)内进行评估，评估内容包括: (1) 对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度;对被视为难免压疮 预报者，应评估其皮肤的完整性; (2) 评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况; (3) 评估压疮预防、处理措施的记录情况; (4) 压疮登记本的登记记录。 2(统计和分析全院的压疮情况(分别在月、季、年)。 二、科护士长 每周随访被预报为压疮高危患者1-2次。随访时应做到: 1. 评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮登记本转归情况。 2. 当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如 实填写(《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》并交护理部)。 3. 若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《瑞金医院压疮报告及评 估单》相应内容并电话通知院压疮护理会诊中心组长会诊。 三、压疮会诊中心组员 每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到: 1. 指导创面处理和正确记录。 2. 评估预防措施实施情况。 3. 创面愈合后，可撤消预报(《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》交护理部);仍需随访 者，则移交科护士长随访。 附件 《压疮监控随访流程》见《瑞金医院护理管理制度》 第五节 压疮的治疗及护理规范 一、诊断: 1. 瘀血红润期 瘀血红润期又称为?期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮 肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 2. 炎性浸润期 炎性浸润期又称?期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色，压之不退色;表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3. 溃疡期 溃疡期又称?期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。 (1) 浅度溃疡期 表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出;感染后 表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 (2) 坏死溃疡期 坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味;感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 二、治疗: 原则:局部治疗为主，辅以全身治疗。 1. 全身治疗:积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2. 局部治疗: (1) 瘀血红润期:去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按 摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡 士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提 下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 (2) 炎性浸润期:保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。 1) 减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液 体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 2) 创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出 时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染， 应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 3) 创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺 嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味)，这时药物和创面作用 的结果，是正常反应。 (3) 浅度溃疡期:清洁创面，促进愈合。 1) 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈 合、预防感染。 2) 在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创 面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加 深或感染扩散。 3) 创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺 嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气 味)，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。 (4) 坏死溃疡期:去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶 液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化 氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根 据结果选用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨 骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患 者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感 染扩散。 三、护理: 1. 营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素 和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充 瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者在营养师的指 导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 2. 保持正确的体位:增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每 半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 3. 避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气，保持清洁干燥;床单整洁平整、无皱折、无碎屑; 对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者，必 须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 4. 规范操作:使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软 纸或布垫，以防擦伤皮肤;翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩(压疮的 预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节)。 5. 遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 6. 加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 7. 健康教育:向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点， 使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院护理管理制度实施细则 文件编号:RJ-HLGLZDSSXZ-2010-02-01 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年11月第四次修订