浙建监A5-3
模板
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分项 工程报验申请
表
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工程名称: 编号:A5-3 00
致: (监理公司)
我单位已完成了 1-A~1-J交1-1~1-29轴地下室墙柱、顶梁板模板分项 工程,按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格,请予以审查和验收。
附件:1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检验(检测)报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、 模板分项工程 质量验收记录 □
承包单位(章):
项目经理:
日 期:
审查意见:
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格,□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格,□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全,且基本符合要求,因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序
施工
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,待□砂浆/□砼试块试验报告补报后,予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求,经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部(子分部)工程的技术资料□齐全□/不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位各存一份。
(RFJ01-2002)4.8-1
模板分项工程质量验收
记录表
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工程名称
结构类型
框架剪力墙
部 位
1-A~1-J交1-1~1-29轴地下室墙柱、顶梁板
施工单位
项目经理
项目技术
负责人
分包单位
/
分包单位
负责人
/
分包项目
经 理
/
保证项目
项 目
质 量 情 况
1
模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性;能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力,及施工中产生的荷载;保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确
符合要求
2
临空墙、门框墙的模板安装,其固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等
符合要求
基本项目
项 目
质 量 情 况
等 级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
接 缝 宽 度
2
接触面清理、
隔离措施
墙、板(拱)
梁、柱
允许偏差项目
项 目
允许偏差
(mm)
实 测 偏 差 值(mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
轴线位移
5
2
标 高
±5
3
截面尺寸
±5
4
垂直度
3
5
相邻两板表面高低差
2
6
表面平整度
5
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
8
预埋螺栓
中心线位移
2
外露长度
+10
0
9
预留洞
中心线位移
10
截面内部尺寸
+10
0
检查结果
保 证 项 目
基 本 项 目
检查 项,其中优良 项,优良率 %
允许偏差项目
实测 点,其中合格 点,合格率 %
检查结论
专业技术负责人
年 月 日
验收结论
监理工程师
年 月 日