脑外伤所致硬膜外血肿手术治疗体会
福泉市中医医院：杨厚银
【摘要】目的 分析脑外伤所致硬膜外血肿的特点和手术效果。方法 选取2009年8月—2013年06月间入我院进行治疗的脑外伤所致硬膜外血肿患者56例为研究对象进行回顾性分析，根据患者血肿量、血肿部位和具体病情选择合适手术方式，主要以骨窗血肿清除术、骨瓣血肿清除术和钻孔引流血肿清除术为主。结果 56例患者中治愈率91％、轻残率9％、中残率0％，死亡率0%,治疗有效率为100％，治疗效果较好；结论 对于脑外伤所致硬膜外血肿患者根据其临床特点选择合适手术进行治疗能够取得较好效果，缩短住院时间，减少住院费用，提高手术质量。
【关键词】脑外伤；硬膜膜外血肿；骨窗手术；骨瓣手术；颅骨钻孔引流术；效果
脑外伤所致硬膜外血肿是临床常见的外伤性神经外科疾病，基层县医院CT普及，为临床快速检查诊断提供了保障，为提高患者的生存率与生存质量的提供了基础，改善了患者预后，大大降低了患者死亡率。为分析脑外伤所致硬膜外血肿的特点和手术效果，现选取2009年8月—2013年6月间入我院进行治疗的脑外伤所致硬膜外血肿患者56例为研究对象进行回顾性分析，临床报告如下。
一．材料与方法
1.一般材料
选取2009年8月—2013年6月间入我院进行治疗的脑外伤所致硬膜外血肿患者56例为研究对象进行回顾性分析，纳入研究患者均经过CT检查等确诊，且签署同意书。56例患者中男性患者55例，女性患者9例，年龄3-55岁，平均年龄（31.6±2.4）岁，致伤原因为钝器伤、交通意外伤、高空坠落伤等。患者就诊时间为1/2h-72h，平均就诊时间（8.5±1.2）h，就诊格拉斯哥评分（GCS）情况为＞12分22例，9分-12分31例，≤8分3例。头颅CT显示患者硬膜外血肿分布部位主要为颞部、枕部、额部、颞顶部；中线移位距离＜1㎝48例，其余均≥1㎝；血肿量＜20ml-30ml者5例，30-40ml者43例，＞40ml者8例。2例未见颅骨骨折，其余均有颅骨骨折，8例伴脑挫伤。合并重度颅脑损伤、严重胸腹合并伤者排除在本文范围外。
2.方法
根据患者血肿量、血肿部位和具体病情选择合适手术方式。手术麻醉选择全麻，根据术前CT检查结果在患者头皮进行定位、标示划线，按开颅手术
规范
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标准
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步骤暴露血肿区颅骨。手术方式主要以骨窗血肿清除术、骨瓣血肿清除术和钻孔血肿清除引流术为主。
颅骨钻孔引流术：此术式主要针对于血肿量＜20-30ml，受伤时间>3小时患者，复查CT血肿无增加，根据术前定位暴露颅骨后钻孔，如未见鲜红色活动性出血，吸出液态血肿，置硅胶颅脑引流管于凝固血肿部位，术后尿激酶溶解后引流。骨窗：主要针对幕上或幕下血肿量＞30ml-39ml,受伤时间>3小时患者，复查CT血肿短期无明显增加，钻孔后有少量活动性出血，扩大成骨窗，显露血肿后尽可能实现完全清除，发现出血点后电凝止血，观察无活动性出血，不再扩大骨窗，置硅胶颅脑引流管于凝固血肿部位，悬吊硬脑膜，术后尿激酶溶解后引流；骨瓣：对于出现意识模糊或昏迷患者且血肿量＞40ml,采取标准骨瓣血肿清除术，我院因条件限制，均去采用去骨瓣术，清除血肿，发现出血血管后电凝止血，彻底清除血肿后悬吊硬脑膜，检查硬脑膜张力及有无发蓝，脑搏动情况，决定是否切开硬脑膜检查及标准大骨瓣减压。部分患者血肿量虽在20-30ml，受伤时间短，钻孔后见活动性出血不止者，扩大骨窗寻找出血点后电凝止血，甚至有形成大骨瓣可能。因此我院均采用全麻，标准头皮瓣，利于术中扩大骨窗，甚至骨瓣可能。根据颅骨骨折位置，CT所示血肿位置，再结合硬脑膜中动脉血管走向，钻孔时尽可能在出血点位置，有利于止血，减小骨瓣直径，提高手术质量。
3.疗效评估
手术效果评估根据GCS评分分为痊愈、轻度残疾、中度残疾、重度残疾、植物生存、死亡六种，以痊愈+轻残+中残为治疗有效，其余为无效。
二．结果
56例患者治疗结果见
表
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1。从表中数据来看，治愈率91.0％、轻残率9.0％、中残率0％，治疗有效率为100％，治疗效果较好；重残率0、植物生存率0、死亡率0％。
表1 56例患者手术情况
例数
比例（％）
手术方式
钻孔
16
28.5
骨窗
28
50.0
骨瓣
12
21.5
手术部位
颞部
25
44.6
额部
16
28.5
颞顶部
11
19．6
枕部
4
7.3
三．讨论
大部分硬膜外血肿无原发脑损伤,术后患者恢复较快,本组昏迷病人5例,术后2小时致48小时清醒,无1例死亡,轻残患者均伴有脑损伤,无重残及死亡与原发性脑损伤轻,就诊及时,观察细致,脑疝时间短,术前准备充分有密切关系,有2例患者入院时CT检查无硬膜外血肿,3小时后突发烦躁,昏迷,一侧瞳孔散大,CT检查急性硬膜外大量血肿,立即去骨瓣血肿清除手术.手术方式与手术时判断出血是否停止,止血是否容易有密切关系.钻孔引流术后复查CT硬膜外血肿逐渐减少,无1例2次开颅手术患者;部分患者血肿量虽小，受伤时间短者，钻孔后见活动性出血不止者，扩大骨窗寻找出血点后电凝止血，甚至有形成大骨瓣可能。因此我院均采用全麻，标准头皮瓣，利于术中扩大骨窗，甚至骨瓣可能。根据颅骨骨折位置，CT所示血肿位置，再结合硬脑膜中动静脉血管走向，钻孔时尽可能在出血点位置，有利于止血，减小骨瓣直径，相当部分骨窗直径可小于3cm。
综上所述，开颅血肿清除术固然是治疗急性硬膜外血肿经典手术方式，但是，相对那些稳定的急性、亚急性期硬膜外血肿，且短期内无发生脑疝之虞的患者，行微创介入血肿清除术治疗，不失为一种合理的选择1。这些针对患者病情所选择的手术方式取得了较好的治疗效果，临床有效率高达100％，说明针对脑外伤所致硬膜外血肿的手术方式效果显著。减少患者住院时间及颅骨修补费用。缓解合医,城镇医保经费紧张、为患者减少了医疗费,提高了患者生活质量.
【参考文献】微创介入颅脑出血清除技术临床应用研究 刘振川
浙公网安备 33021202002483