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问卷
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注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写；每一
题
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只选择一个答案。）
学校 年级 性别
1、你上学读书是为了（ ）
A、获得知识，回报社会 B、父母要求 C、老师要求 D、年纪小，只能读书
2、课堂上老师提问你会（ ）
A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答
3、老师布置的作业你会（ ）
A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩
4、期末考试时（ ）
A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张
5、爸爸妈妈回家晚了是否会感到不安。（ ）
A、会 B、不会
6、看电视遇到伤心或感人处时（ ）
A、跟着流泪 B、也感动但没有眼泪 C、不感动因为那是假的 D、非常激动
7、和同学们在一起，你感到（ ）
A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑
8、见了认识的长辈你会（ ）
A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来
9、家里来了陌生客人你会（ ）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
10、与新朋友在一起你会（ ）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 D、自己看着他（她）玩
11、受到委屈时你会（ ）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气
12、你最想把心中的秘密告诉（ ）
A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时你会（ ）
A、原谅对方 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、 反踩他一脚
14、对小动物，你（ ）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
15、学校做大扫除时你会（ ）
A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事是否要果断选择一种方法（ ）
A、是 B、不是
17、做事不成功时，你会（ ）
A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做
18、对学校的纪律和常规要求你会（ ）
A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯
19、竞选干部时你认为（ ）
A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行
20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（ ）
B、在操场上体育课，教室灯没关，不关我的事。（ ）
C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（ ）
22、你到学校的心情是（ ）
A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快
尊敬的家长：
您好！
我们是合肥工业大学来三河支教的学生，现在想通过调查问卷的形式来调查一下关于您家孩子心理方面的情况，请您能给予积极的支持与配合。谢谢。（注：请填写清楚您的姓名与联系方式，以便我们帮助您的孩子健康成长。总共22道选择题，每一道只能选择一个答案。）
学校 肥西县三河镇中心小学 年级 家长姓名
联系方式
小学生心理健康教育调查问卷
家长篇
一、选择题。
1、您平时（ ）孩子的心理健康
A、关注 B、不太在意 C、不关心
2、您认为孩子如果心理有问题，主要是（ ）的原因
A、家庭 B、老师C、孩子自身D、社会
3、您平时（ ）和孩子的沟通
A、很注重 B、偶尔 C、无所谓 D、从不
4、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（ ）
A、很重要 B、一般重要 C、没有关系
5、对于孩子的学习状态您（ ）
A、很了解 B、一般了解 C、不在意
6、您认为孩子的身心健康发展（ ）
A、正常 B、 一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常
7、孩子的个性发展您认为和（ ）有关
A、家长的影响 B、学校教育 C、孩子的天性 D、其他外界影响
8、孩子对待陌生人能（ ）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
9、孩子与新朋友在一起时（ ）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩
10、孩子受到委屈时（ ）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、找家长述说
11、孩子有话最想对（ ）说
A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说
12、孩子对于您的要求总是（ ）
A、言听计从 B、无所谓 C、狡辩 D、从不遵守
13、对小动物，孩子（ ）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
14、您平时（ ）学习有关心理学方面的知识
A、会主动 B、不怎么注意C、不会
15、您认为孩子到学校的心情（ ）
A、非常愉快 B、一般C、不开心 D、不了解
二、简答题。
1、请适当列举一些您孩子的优点（越多越好）。
2、请您就家庭教育对于孩子在情感、态度、责任、个性、意志等各个方面的影响，谈谈您的看法
浙公网安备 33021202002483