4第四节 小儿体液平衡的特点和液体疗法ys

null第四节 小儿体液平衡的特点和液体疗法第四节 小儿体液平衡的特点和液体疗法杨珊 三峡医专儿科 教 学 目 的教 学 目 的详述水、电解质和酸碱平衡紊乱、常用溶液及其配制方法及液体疗法。根据 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现能评估脱水的程度和性质，能计算和配制方法液体 简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法 说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情况的液体疗法原则 解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶液的概念教 学 要 求教 学 要 求1.掌握小儿体液平衡的特点、脱水程度和性质，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液体疗法 2.熟悉高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒 3.几种特殊情况的液体疗法原则教 学 重 点教 学 重 点小儿体液平衡的特点 水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法教学难点教学难点水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法教学难点水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点体液的总量和分布 体液的电解质组成 水代谢的特点 体液的总量和分布体液的总量和分布不同年龄的体液分布(占体重的％) 体液分布 新生儿 1岁 2～14岁 成人 总 量 80 70 65 55～60 细胞内液 35 40 40 40～45 细胞外液 45 30 25 15～20 血浆液 5 5 5 5 间质液 40 25 20 10～15体液的电解质组成体液的电解质组成 Na＋（占90％以上） 细胞内液 K＋（占78%） Mg2＋、HP042－Cl－HCO3－水代谢的特点水代谢的特点年龄愈小，每日需水量相对愈大 水的排出量相对多， 排泄速度也较成人快 体液平衡调节功能不成熟水的生理需要量水的生理需要量小儿每日水的需要量 年龄（岁） 需水量(ml／kg) ＜1 120～160 1～3 100～140 4～9 70～110 10～14 50～90体液平衡调节功能不成熟体液平衡调节功能不成熟肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水 钾平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 脱水脱水脱水程度 即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计分三度（轻度、中度、重度）。 脱水性质 体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于病因不同，水与电解质丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。脱水程度 脱水程度 脱水的分度及临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%～10% 10%以上小儿不同程度脱水的判断要点 小儿不同程度脱水的判断要点 1 脱水程度的判断脱水性质 脱水性质 不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性 原因 以失盐为主，补 水与电解质 以失水为主，补 非电解质过多， 丢失大致相同， 高钠液过多， 见于病程长，营 见于病程较短， 高热入水量少， 养不良和重度脱水 营养状况较好 大量出汗 血钠浓度 ＜130mmol/L 130～150mmol/L ＞150mmol/L 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹 “脱而不渴” “渴而不脱”2 脱水性质：指体液渗透压的改变2 脱水性质：指体液渗透压的改变钾平衡紊乱钾平衡紊乱低钾血症 正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。 高钾血症 当血清钾浓度高于5.5mmol/L 时为高钾血症。低钾血症病因低钾血症病因1.钾摄入量不足 2.消化道失钾过多 3.肾脏排钾过多 4.补液时钾向细胞内转移低钾血症表现低钾血症表现神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒 低钾血症治疗低钾血症治疗1.治疗原发病 2.补钾原则 口服安全、轻度服氯化钾200～300mg／kg 重症者静脉全日量10％KCl l～3ml／kg，浓度不超过0.3％，滴速慢，不短于8小时 见尿补钾，持续给钾4～6日 饮食恢复正常的一半时，停止补钾高钾血症病因高钾血症病因1.肾脏排钾减少 2.钾摄入量过多 3.细胞内钾移出过多高钾血症表现高钾血症表现神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力 心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽 消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等高钾血症治疗高钾血症治疗 当血清钾>6.5mmol/L，应采取紧急治疗： 1.10%葡萄糖酸钙0.5ml/㎏，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴 2.快速静滴5%碳酸氢钠3～5ml/㎏ 3.葡萄糖加胰岛素静滴 4.用排钾利尿剂 5.腹膜或血液透析酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒 临床最常见。指血液H＋浓度增高或HCO3－浓度降低。 代谢性碱中毒 由于体内H＋丢失或HCO3－蓄积所致。 呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内CO2 潴留、H2CO3 增高所致。 呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液CO2 过度减少、血H2CO3 降低所致。代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因1.正常阴离子间隙(anion gap，AG) 型 (1)体内失碱过多 (2)摄酸过多 (3)输入过多不含 HCO3－的含钠液 2.高AG型 (1)产酸过多如糖尿病酮症酸中毒、酮症 (2)排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度 ［HCO3－] (mmol/L) 18～13 13～9 <9 精神状态 正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗 主张PH<7.3时，首选碳酸氢钠 (1)无条件，可先暂按提高［HCO3－] 5 mmol／L（1.4％碳酸氢钠3ml／kg可提高［HCO3－] 1mmol／L）2～4小时可重复 (2)重度可先给5％碳酸氢钠5ml/㎏ (3)(22－测［HCO3－] （mmol／L）×0.6×体重(kg)=所需碱性液mmol数 (4) 碱性溶液mmol数=(－BE)×0.3×体重(kg)，因5％碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氢钠的mL数=（－BE）×0.5×体重 将碳酸氢钠稀释成1.4％输入，先给l／2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量代谢性碱中毒病因代谢性碱中毒病因1.体内酸性物质丢失过多 2.碱性药物应用过多 3.低血钾 4.大剂量应用肾上腺皮质激素代谢性碱中毒表现代谢性碱中毒表现轻度可无明显症状 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦代谢性碱中毒治疗代谢性碱中毒治疗(1)去除病因 (2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱 (3)轻症静滴0.9％氯化钠溶液 (4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用 (5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙呼吸性酸中毒病因呼吸性酸中毒病因1.呼吸道阻塞 2.胸腔和胸廓病变 3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹 4.神经肌肉病变呼吸性酸中毒表现呼吸性酸中毒表现除原发病表现外，缺氧为突出症状 严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷呼吸性酸中毒治疗呼吸性酸中毒治疗治疗原发病，低流量吸氧气 重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸 呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂可抑制呼吸，一般禁用 呼吸性碱中毒病因呼吸性碱中毒病因1.呼吸中枢兴奋或运动增强 2.过度通气 3.使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长呼吸性碱中毒表现呼吸性碱中毒表现突出症状为呼吸深快 其他症状与代谢性碱中毒相似呼吸性碱中毒治疗呼吸性碱中毒治疗主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复 纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂液体疗法时常用溶液及其配制液体疗法时常用溶液及其配制1.非电解质溶液 2.电解质溶液 3.混合溶液 4.ORS溶液非电解质溶液非电解质溶液5％葡萄糖溶液为等渗液 10％葡萄糖溶液为高渗液 主要用以补充水分和部分热量 不计其张力电解质溶液电解质溶液0.9％氯化钠溶液，为等渗液 林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙 碳酸氢钠、乳酸钠溶液 氯化钾溶液混合溶液混合溶液常用混合溶液的组成 溶液种类 生理 5%～10%葡 1.4％碳酸氢 张力 用途 盐水(份) 萄糖溶液(份) 钠溶液(份) 2：1液 2 — 1 等张 重度或低渗脱水 4：3：2液 4 3 2 2/3 低渗脱水 2：3：1液 2 3 1 1/2 等渗脱水 1：1液 1 1 — 1/2 等渗脱水 1：2液 1 2 — 1/3 高渗性脱水 1：3液 1 3 — 1/4 高渗性脱水 1：4液 1 4 — 1/5 高渗性脱水 维持液 1 4 — 1/5 高热、肺炎液体疗法液体疗法目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏 基本方法：三定即定量、定性、定速 原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、三补(见尿补钾、防惊补钙、见酸补碱) 补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量 补液的方法：口服补液法、静脉输液法口服补液盐溶液口服补液盐溶液口服补液盐溶液(oral rehydration salts，ORS)是世界卫生组织（WHO）推荐使用的一种口服溶液 治疗急性腹泻合并脱水的补液 配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g，临用前用温开水1000ml溶解，碳酸氢钠可用枸橼酸钠2.9g代替，为2/3张液，总钾浓度为0.15%口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS)口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L口服补液法口服补液法用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀患儿 有休克、心、肾功能不全或其他严重并发症以及新生儿不宜口服补液 用于补充累积损失量和继续损失量 累积损失量：轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，每5～10分钟喂1次，每次10～20ml，在8～12小时内喂完 继续损失量按实际损失补给静脉补液静脉补液适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定 定量：补液总量（根据脱水程度而定） 定性：补液种类（根据脱水性质而定） 定速：补液速度（根据程度和性质而定） 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙 null补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 30~50 10~30 60~80 90~120 中度脱水 50~100 10~30 60~80 120~150 重度脱水 100~120 10~30 60~80 150~180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度 第一天补液（24小时）：液体种类选择： 液体种类选择： 累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/5～1/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3～1/5张液体，常用生理维持液；补液速度补液速度扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 30～60分钟内静脉注入； null补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在8～12小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度 =总量-扩容直推量，约为总量的1/2； 液体选择：取决于脱水性质； 速度：8～12小时内滴完， 约8～10ml/（kg·h）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢。null维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 补充量： =总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/2~1/3张含钠液 速度：余下的12~16小时输完， 约为5ml/（kg·h）。 静脉补液静脉补液静脉补液静脉补液纠正酸中毒 见本节酸碱平衡紊乱 纠正低钾血症 见本节钾平衡紊乱 纠正低钙、低镁血症几种特殊情况的液体疗法原则几种特殊情况的液体疗法原则新生儿液体疗法 婴幼儿肺炎的液体疗法 营养不良伴腹泻时的液体疗法新生儿体液特点新生儿体液特点新生儿体液总量多，约占体重的80% 细胞外液相对多，心、肺功能差 肾调节水、电解质和酸碱平衡能力较差新生儿液体疗法新生儿液体疗法（1）控制输液总量 （2）生后头1天可不给电解质，以后用1/5张液 （3）减慢输液速度 （4）酸中毒用1.4％碳酸氢钠 （5）生后10天内，一般不补钾，及时补钙镁婴幼儿肺炎体液特点婴幼儿肺炎体液特点重症肺炎 病程长，进食少，多汗，发热，呼吸增快 伴有吐泻，可引起脱水、电解质紊乱 易出现高渗性脱水和混合性酸中毒婴幼儿肺炎的液体疗法 婴幼儿肺炎的液体疗法 （1）尽量口服，静脉约为60～80ml/(kg·d) （2）浓度低，用1/3～1/5张液或生理维持液 （3）速度慢，控制在5ml/(kg·h) （4）伴心衰，液量和钠量减少，速度慢 （5）并腹泻,按腹泻补,总量及钠量减1/3，速度慢 （6）伴酸中毒，重点纠正缺氧和改善通换气功能，严重酸中毒酌情少量用碳酸氢钠，先给1/2，根据病情变化再调整营养不良伴腹泻体液特点营养不良伴腹泻体液特点常并发贫血、水肿、腹泻 皮下脂肪少，易将脱水程度估计偏高 细胞外液相对较多，心、肾功能差 血钠、钾、钙、镁低 易发生低血糖营养不良伴腹泻时的液体疗法营养不良伴腹泻时的液体疗法（1）总量比腹泻减少1／3，分2～3天完成 （2）多为低渗脱水，补液含钠量要高，用2/3张 （3）速度慢，为3～5ml/(kg·h) （4）及时补钾、钙、镁 （5）补热量和蛋白质思考 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 思考题1.简述液体疗法的基本方法 2.简述2︰3︰1液的组成 3.简述ORS液的成分及用法 4.简述低钾血症原因、表现及补钾原则 5.8月患儿，因呕吐、腹泻呈中度等渗性脱水，计算第1天补液总量null