《心肌再灌注指南》之ST段抬高心肌梗死介入治疗解读

· 14 · 国际心血管病杂志2011年 1月第38卷第 1期 Int J Cardiovasc Dis，January 2011，Vo1 ． 38，No 1 心肌再灌注指南 之 介人治疗解读 刘怡希综述 李为民审校 ST段抬高心肌梗死 【摘要】 急性 ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗主要是溶栓药物治疗和经皮冠状动 脉介入治疗(PCI)。PCI 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 包括直接 PCI、易化 PCI、溶栓后 转运 PCI和补救 PCI。不 同 PCI方案患者适应证不 同，其 临床结局 亦各 不相 同。若接诊 至球 囊扩张 时间<9() min，直接 PCI为首选方案。溶栓药物与介入治疗联合施行 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 中，易化 PCI 临床结局较 差，补救 PCI则是最受临床 医师认可的方案 。指南推荐 ，患者接受溶栓药物治疗后，不论 溶栓成功与否，3至 24 h内行介入治疗可使患者受益最大。该文结合最新欧洲心脏协会 (ESC)／欧洲心胸外科协会(EACTS)2010年发布的《心肌再灌注指 南》，比较 了 ST段抬 高心肌梗死不同PCI治疗方案及其优劣势，以期为选择最佳临床治疗方案提供参考。 【关键词】 急性 ST段抬 高心肌梗死 ；直接经皮冠脉介入治疗；易化经皮冠脉介入 治 疗 ；溶栓后转运介入治疗；补救性经皮冠脉介入治疗 DOI：10．3969 i．issn．1673—6583．2011．01．004 目前 ，药物洗脱支架 已成为治疗 ST段抬高心 肌梗死 (STEMI)的重要 手段。但是 ，由于患 者起 病一就诊时间各不相 同，各级医院导管室条件 、医生 技术等差异，并非所有 STEMI患者均能及 时接受 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，即使获得 PCI治疗 ， PC1方案亦不尽相同。本文主要介绍不同 PCI策略 的选择。 1 直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI) Keeley等 应用荟萃分析比较 23个随机临床 试验中的 7739例患者，其中 3872例接受直接 PCI 治疗 ，另 3867例住院行溶栓治疗 。结果显示 ，接受 直接 PCI的患者血管更容易开放或再生 ，且再狭窄 发生率低 ，残存血管功能保存 好，尚可增强残余左 室功能 ，临床结果更佳 。因此，在时 问窗 内且无禁 忌证的心肌梗死患者，直接 PCI应为首选方案。 1．1 直接 PCI施行条件 并非所有医院均适宜施行直接 PCI。对 29 513 例行直接 PCI术患者的分析结果显示 ，年手术量较 低 的 PCI中心 (<36例／年)STEMI患者 就诊 至球 囊扩张时间长 于年手术量>70例 的 PCI中心 。 美 国心 脏病 学会／美 国心脏 学会 (ACC／AHA)指 作者单位 ：1 50001 哈尔滨医科大学 附属第一医院心内科 · 综 述 · 南[3 特别指 出，直接 PCI施 术者每年行选择性 PCI 例数应当>75例 ，同时医院年手术量>400例 ，且 STEMI患者的直接 PCI例数不少于 36例。因此， 并不推荐患者在年手术量很低 的 PCI中心接受手 术 。若施术者不得不在年手术量较低 的医院(200 ～ 4()O例／年)施行手术 ，则该医院必须有心外科 随 时待命。 1．2 直接 PCI施 行 时机 一 项包括 13个临床试验的荟萃分析表明，当 PCI延迟时 间>60 min时，直接 PCI获 益即被 削 弱 ]。另一项国家注册心肌梗死研究报告显示 了同 样结论 ]。该研究详细阐述患者 自身 因素如年龄 、 症状持续时间、梗死部位等对直接 PCI施行时限的 影响。年轻、前壁心肌梗死或症状持续时间长的患 者 PCI延迟时间超过 40 min即可抵消直接 PCI获 益 。而对于老年或非前壁心肌梗死患者，直接 PCI 延迟超过 100 min后依然存在优势，但有所减弱。 目前，众多指南均提出，STEMI发生后 ，应当立 即行 直接 PCI术 ，并要求症状开始后首次就医一球囊扩张 时问间隔(door—to—balloon time)<90 minl5 ]。 由于现有医疗资源分配不均，患者常常不能及 时进入可行 PCI治疗的医院。即使在美国，也有接 近一半 的胸痛患者被送入 无法施行 PCI的 医院。 国际心血管病杂志 2011年 1月第 38卷第 1期 Int J Cardiovasc Dis， ry ( ， L ， ： 欧洲曾对本地域 内 30个 国家的心肌梗死治疗情况 进行统计 ，结果不同地区 STEMI患者接受直接 PCI 的人数 比例从 5％到 92 不等 ]。然而 ，即使拥有 最佳医疗转送体系 ，胸痛患者的转送也有可能 出现 长时 间延 迟 ，尤 其是 在 农村 或 山区。Chakrabarti 等 指出，美 国超过 91 的转送患者从首次就 医直 至被收入可施 行 PCI医 院接受球囊 扩张的平均 时 间问隔超过 152 min。我 国地广人多 ，患者 的起病一 治疗时间间 隔更长 。因此 ，虽 然直 接 PCI获 益 良 多，发病患者并非均能及时得到适 当处置。仍需要 其他治疗手段以便能辅助 PCI治疗 ，使更多不能接 受直接 PCI的患者获得更大益处 。 2 易化 PCl 由于梗死相关 动脉堵塞 时间越短 ，患者获益可 能越大 。而患者起病 至接受介入 治疗 的时间间隔 必定长于接受用药的时间。因此 ，PCI前选择性应 用正常剂量或低于常量的纤溶酶 ，同时联合或不联 合应用血小板糖化蛋 白(GP)I1 b／11I a受体拮 抗剂 或其他抗血小板治疗 ，希望在这段 时间差 内尽快使 堵塞血管血流恢复，溶栓药物的应用能增加介入手 术成功率 ，这种两者联用方式称为易化 PCI。然而， 迄今易化 PCI证据尚不充分。 2．1 易化 PCI随机 临床 试验 一 项 PCI的 前 瞻 性 大 型 随 机 临 床 试 验 (ASSENT一4) ]，随机将起病 6 h内的 STEMI患者 分为直接 PCI组 ( =838)和全量 替奈普 酶一易 化 PCI组(n=829)。但该试验被数据安全监督委员会 (data and safety monitoring board)提前终止，因易 化 PCI组院内死亡率较 直接 PCI组高一倍 (6 对 3 ，P=0．01)。该 试验还表 明，使用 替奈普酶 的 易化 PCI将导致 缺血 和 出血事 件增加 ，临 床结果 较差 。 Keeley等l1。 荟萃分析 了易化 PCI与直接 PCI 比较的 17个随机临床试验，发现使用溶栓药物后， 与直接 PCI组相比，易化 PCI组有更多患者在介入 术前 的血 流 达 到 TIMI3级 (15 对 37 ，P = 0．0001)，但其死亡率更高(5 对 3 ，P=0．04)。 这两个大型试验 的结果似乎在 向人们昭示 ，易 化 PCI的道路走到了尽头 。然而 ，Keeley试验 中易 化 PCI高死亡率仅见于使用全量纤溶酶亚组 ，而使 用血小板 GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂或联合使用减量 的纤溶酶则不存在这个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。 目前 ，易化 PCI的施行还存 在争议 ，在国 内能 · 15 · 否继续开展也需要更多研究确定。 3 溶栓后转运 PCI 患者被收入不能行 PCI的医院后 ，先给予溶栓 治疗 ，然后无论再 灌注是否成 功 ，迅 速将其转送 至 导管室 ，于给药后 2至 24 h内行 PCI治疗[1 ]。与 易化 PCI相比，该方法从接受溶栓治疗到施行 PCI 的时间间隔延长 ，为不符合直接 PCI条件的患者施 行介入治疗 ，而易化 PCI的溶栓后介入治疗对象可 以同时符合直接 PCI条件 。 3．1 溶栓后转运 PCI选择证据 多项研究表明，STEMI患者溶栓后立即转送至 介入中心行 PCI治疗 ，则缺血相关并发症及再梗死 发生率低于溶栓后 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗组患者。 “ 。 转运试验(TRANSFER—AMI)中分析了被收入 不能行 PCI医院的 1059例心肌梗死患者 。这些患 者起病 12 h内均给予替奈普酶或其他标准溶栓药 物治疗 ，并被随机分 为药 物一介入 治疗组 (药物治疗 后 2至 6 h内迅速转运并行介入治疗 )和标准治疗 组 (药物治疗 24 h后方行血 管造影或介入治疗)。 结果表明，药物 介入治疗组 30 d内死亡率 、再梗死 发生率、心力衰竭或心源性休克发生率均低于标准 治疗组(1 1 对 1 7．2 ，P=0．004)1．5j。 稍早的 STEMI治疗策略选择试验(WEST)l 也得 出同样的结果。该试验将 304例 STEMI患者 分为 3组 ：A组仅接受溶栓治疗( =100)；B组溶栓 治疗后 24 h内行介入治疗(”=104)；C组患者行直 接 PCI治疗( =100)。A组患者 30 d内死亡率或 再梗 死 发 生 率 均 较 C 组 高 (13 对 4 ，P = 0．021)，但 B组和 C组患者总临床结果却无 明显统 计学差异 (6．7 对 4．0 ，P=0．378)。 上述结 果表 明，被收入非 PCI医院的 STEMI 患者给予溶栓药物后迅 速转送至可 以施行 PCI手 术的医院，与再灌注治疗失 败后方转送 患者相 比， 出血风险不增高 ，且 临床结果更佳。 3．2 溶 栓后 转运 PCI策略评 价 wEST 和 TRANSFER—AMI试 验 结 果 与 ASSENT一4看似矛盾 ，其实不然 。药物一介入治疗策 略行介入治疗时间是给药后 2至 24 h的时间窗 ，而 易化 PCI中给药后立 即行 PCI治疗。溶栓后转运 PCI中，给药后 2h后再进行手术操作避开了易出血 期，将 出血风险降至最低 ；而 24 h内行介入治疗则 避免 PCI延迟时 间过长所 至的血管再堵塞和梗死 再发生。2009年 ACC／AHA更新 指南 中指 出，前 · 1 6 · 吲际心血管病杂志 20I 1年 1 j第 38卷第 1期 lnt J('ardiovasc Dis，January 21)1I，Vo1．38．No 1 壁 STEMI及高风险下壁 STEMI患者溶栓治疗后 应迅速转送至 PCI医疗 中心行介入 治疗n 。欧洲 心脏病学会(ESC)指南亦推荐 ，在成功溶栓治疗后 3至 24 h内常规行血管造 影。将 介入治疗 的时问 从溶栓 后 2 h推 迟 至 3 h，更 进 一 步 减 低 出血 风险 “。 。 当然，TRANSFER—AMI缺乏与直接 PCI组的 对比数据，wEST试验入选 患者少，样本不足 。溶 栓后转运 PCI的优缺点尚需大样本 、多中心随机临 床试验分析证实。 4 补救 PCI 补救 PCI指溶栓治疗失败后 ，紧急施行 的 PCI 术。不可否认 ，与直接 PCI相 比，补救性 PCI患者 死亡率高、心肌 再梗死或 出血等 并发症 发生率 较 高 。但是 ，溶栓药物与 PCI联合施行措施 中，补 救 PCI是最无争议 、最受临床医师认可的方案。 张金盈等、刘字争 。‘ 分 别进行补救性 PCI相 关研究，得 出同样结果：急性心肌梗死溶栓 失败后 立即行补救性 PCI手术能够缩小梗死面积 ，提高局 部和整体的左 心室功能 以及改善 患者 的近、远 期 预后 。 另一项荟萃分析结果显示 ，溶栓治疗后仍有 持续性 ST段抬高、持续性缺血性胸痛和 或持续性 血流动力学不稳 的患者 ，应当迅速转送至 PCI中心 行补救性血管造影 。心力衰竭 和再梗死发生率 、患 者死亡率 于补救性 PCI后均有下降趋 势。若再次 溶栓治疗 ，则患者并无获益 ，反而增加出血风险。 因此，任何溶栓失 败的 STEMI患者均应及时 行补救性 PCI手术 ，以使患者获得最大利益 。 5 小 结 怎样使 STEMI患者从众多再灌注治疗手段中 受益最大是 目前亟待解决的问题 。综上所述，若能 同时满足时间、地点和急救医护人员技术等各项条 件 ，急性 STEMI患者再灌注治疗首选策略应是 直接 PCI。对于不能及时接受直接 PCI的患者，院 前或急救车上给予溶栓治疗后转送至 PCI中心，无 论溶栓 成功与否 ，3～24 h内行 介 入治疗 为优选 策略。 考虑到梗死相关动脉 闭塞 时间是梗死 面积和 患者愈后的主要决定 因素，上述各种治疗方案均强 调起病 就诊时间和首诊一球囊扩张时 间间隔，临床 医师不论选择何种治疗方案，均需尽量改善 STEMI 患者生存链 ，缩短起病 至治疗 的时间间 隔。另 外 ，相同条件下 治疗方 案的确定，尚需考虑患 者承 受能力，本院医疗技术水平等因素。 总之，对 STEMI患者的任何治疗措施必 须争 分夺秒 。抢救 STEMI时，时间就是心肌，时间就是 生命，必须与时间赛跑。 国际心血管病杂志 20I1年 1月第 38卷第 1期 lnt J Cardiovasc Dis，January 2011，Vo1．38，No 1 [10] [11] [1 2] [13] [14] [15] [16] [17] patients with ST—segment elevation acute myocardial infarction(ASSENT 4 PCI)：randomized trial[J]．Lancet， 2()06，367(9510)：569 578． Keeley EC，Boura JA，Grines CI ．(7omparison of primary and facilitated percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction： quantitative review of randomized trials[J]．I ancet，2006，367(951 0)：579 588． Hanna 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