早期目标指导治疗EGDT

休克的早期目标指导治疗淄博市中心医院ICU EarlyGoalDirectedTherapy:EGDT　早期目标指导治疗循环支持中的问题 用什么指标判断治疗有效？ 用什么指标判断治疗是否充分？ 是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？循环支持中的问题 是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？ 采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？常用指标 传统指标——新指标 全身性指标——局部性指标 循环指标——代谢指标 床旁指标——实验室指标 高技术需求——低技术需求理想指标? 简单、可靠、敏感、快捷为要求 可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌以超正常氧输送作为目标 超正常全身氧输送指数 超正常全身氧消耗指数 超正常心指数以超正常氧输送作为目标Heyland等回顾发现 “以达到超常DO2、VO2、CI为目标的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，与 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益”以超正常氧输送作为目标综合评价没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率 “目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略”预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗以其他PAC测量指标为目标 正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差以其他PAC测量指标为目标 Gore1987 Tuman1989 Guyatt1991 Connors1996在外科、内科、以及AMI患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加死亡率以其他PAC测量指标为目标Sandham2003 1994例年龄>60、ASA危险分层III–IV级的手术患者，随机分组 研究组术前放置PAC，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施以其他PAC测量指标为目标结果 住院死亡率没有差异（7.8%和7.7%） 6个月和12个月存活率没有差异 急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异 但PAC组的PE发生率显著增加（8%对0%）以其他PAC测量指标为目标综合评价没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗以全身性代谢指标作为目标 传统指标＋ 血乳酸 碱剩余以全身性代谢指标作为目标Boyd等对高危险因素围手术期患者 研究组53例应用多培沙明达到超常氧输送DO2I>600，但是继续增加直到乳酸正常 对照组54例采用常规治疗以全身性代谢指标作为目标结果 两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数值无差异 氧输送值为两组分别为399和597（P<0.001） 研究组死亡率下降75%(5.7%和22.2%;P=0.015)，并发症发生率显著降低以全身性代谢指标作为目标 乳酸的产生和清除不仅仅与缺氧有关，很多其他因素可以混杂其中 但大量研究认为乳酸及其衍生物作为预后指标的作用较氧相关指标为佳，重复测量乳酸观察变化可以对治疗提供更及时客观的指导.以全身性代谢指标作为目标 碱剩余也可以提示休克的严重程度和作为预后指标，但是其相关性似乎比乳酸差，且同样由于受到多种因素干扰以全身性代谢指标作为目标综合评价显示出较好结果，但研究数量少,规模小，干扰因素多预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗以局部组织灌注指标为目标 传统指标＋胃粘膜内pH经皮氧分压和皮下氧分压以局部组织灌注指标为目标 采用这两处观察的假设前提是：重建了这两处的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足以局部组织灌注指标为目标 pHi可以发现掩盖在正常全身性指标下的隐匿性休克状态 能够在入院12-24小时内迅速纠正pHi的患者死亡率低以局部组织灌注指标为目标 由于缺乏有力的干预手段，大多数以pHi为目标GDT研究没有得到阳性结果 但作为预后指标和在全身血流动力学指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺血方面仍具有临床价值以局部组织灌注指标为目标综合评价显示出较好结果，但研究数量少,规模小，干扰因素多预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗早期目标指导性治疗2001年RiversEP，etal.NEnglJMed,Vol.345,No.19.November8,2001；1368-1377早期目标指导性治疗 1997.3——2000.3 共263例严重感染或感染性休克患者入选标准 满足2项SIRS标准 在入急诊室后经过30分钟内补晶体液20-30ml/kg后收缩压仍≦90mmHg或乳酸>4mmol/LSIRS诊断标准：（1）T＞38℃或＜36℃（2）P＞90次/分（3）R＞20次/分或PacO＜4.3kpa(32mmhg)（4）WBC＞12×109/l或＜4×109/l或未成熟粒细胞＞10%（除外化疗和白血病）有以上二项可以诊断排除标准 <18岁、怀孕 急性脑血管事件 急性冠脉综合征 急性肺水肿 哮喘持续状态 心律失常（作为主要诊断） 不能放中心静脉导管排除标准 活动性胃肠出血 癫痫发作 药物过量 烧伤、创伤 需要急诊手术 肿瘤未治愈（化疗期间） 免疫抑制(因器官移植或全身疾病) 未复苏或上级命令限制protocol完成 目标 中心静脉压8-12mmHg 平均动脉压≧65mmHg 尿量≧0.5ml/kg ScvO2≧70% 对照组患者尽可能早地从急诊室转入住院治疗（在急诊室停留时间6.3±3.2小时） 研究组在急诊室立即进入GDT程序，并至少持续6小时后住院（在急诊室停留时间8.0±2.1小时）P<0.001 到达急诊至入选时间平均(h)1.5±1.7VS1.3±1.5ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377在急诊室治疗后所有预设目标实现率： 研究组为99.2% 对照组为86.1%ScvO2>70%两组实现率 60.2%VS94.9% (P<0.001)6小时内 研究组的MAP、ScvO2和BE显著高于对照组 心率、CVP、乳酸、pH值没有差异7-72小时 EGDT组ScvO2、乳酸、碱剩余、pH显著好于对照组 CVP相似 72小时后研究组的疾病严重程度低于对照组13.0±6.3vs.15.9±6.4 住院死亡率研究组30.5%，对照组46.5%在急诊室6小时内 研究组输血量多 输液量高于对照组40% 应用正性肌力药多但在72小时内 总体输液量、应用正性肌力药比率两组相似 即对照组在ICU内输液更多 总输血量差102ml两组死亡原因比较 对照组有更多死于突然心血管系统崩溃 两组死于MOF的无差异早期目标指导性治疗 平均每7个severesepsisorsepticshock患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡质疑的问题 CVP不能很好的代表血管内容量 SmvO2andScvO2与心输出量和组织氧合相关性不好 应用红细胞增加SVO2是否恰当﹡红细胞不增加氧利用﹡陈旧红细胞可能导致组织缺氧质疑的问题 对照组死亡率(46.5%)过高 近期两个大型研究28天死亡率为30.8%和38.7%，分别包含1690和2314患者，而评分与本研究接近作者的回答 ScvO2低你管不管? SmvO2orScvO2下降和乳酸上升，不管CI多高,提示氧供依赖，需要进一步复苏作者的回答 输血有问题吗? 高危险因素老年患者并心血管疾病者，HCT>30%可改善死亡率. EGDT组13.7%患者当CVP、MAP、HCT达标后,ScvO2仍低，提示存在心肌抑制，需要强心治疗作者的回答中心循环不同血管内血氧饱和度正常值26名健康志愿人员吸室内空气时测的数据ScvO2的意义 反映的本质是：DO2&VO2关系组织氧代谢氧输送氧消耗DO2VO2SVO2SVO2的临床应用 其下降提示问题加重 大量研究证明了在AMI、心脏、肺、血管、创伤等手术患者当中、儿科、感染性休克、心源性休克中有诊断、预后、决策治疗作用　为什么用ScvO2 约50%休克复苏后患者，尽管常规监测指标正常，仍存在组织缺氧 非休克患者ScvO2上腔略低于心房，能准确反映SmvO2数值 休克时ScvO2通常高于SmvO25-18%，高于内脏血管15%为什么用ScvO2 二者具有良好的同向变化 ScvO2低更说明SmvO2低 虽然绝对数字不同，较多研究证实两个指标具有同等的病理生理意义为什么用ScvO2用ScvO2指标而不仅是生命体征 能早期发现血流动力学异常的高危患者; 可以目标指导性纠正血管调节紊乱、心肌抑制、低血容量; 防止心血管意外; 打断全身组织缺氧引起的炎症反应.EGDT的目标及终点（原则） 重建有效的tissueperfusion cellularmetabolism的正常化. EGDT的目标及终点（临床指标）SCVO2》70％Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377EGDT的具体实施 早期液体复苏（fluidresusciation） 血管活性药物的应用(vasopressortherapy) 纠正贫血 强心药物的应用(inotropictherapy)EGDT操作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 EGDT操作流程 目标: ﹡中心静脉压（CVP）：8~12mmHg （机械通气或腹高压病人：12~15mmHg） ﹡平均动脉压（MAP）：65~90mmH ﹡上腔静脉血氧饱和度（SCvO2）：>=70% ﹡尿量（UO）：>=0.5ml/kg/h 达标时间:入ICU确立休克诊断后6小时内EGDT操作流程 达标次序:CVP——MAP——SCvO2——UO 治疗措施的优先次序:﹡调节容量；﹡调整血管活性药物；﹡输血；﹡正性肌力药物；﹡降温、镇静、肌松；EGDT操作流程 CVP：扩容先使CVP达标；如收缩压<80mmHg，可同时给予血管活性药物；不管任何时间，只要CVP下降就重新调整容量；如CVP高于标准，暂不予特殊处理。 MAP:滴定CVP达标后，如MAP仍小于65mmHg，多巴胺2~20ug/kg/min泵入；如血压仍不能维持或心率上升过快（HR>130），换去甲肾上腺素0.1~2ug/kg/min泵入。EGDT操作流程 此时化验项目：入室第2小时末，需获得开始时的化验结果（如存在严重贫血应尽快得到血常规结果，考虑是否输血，低血容量性休克应更频繁地监测血常规）；完成CVP、MAP目标后立即复查静脉血气；考虑是否约血制品，输血。EGDT操作流程 SvO2：如未达标，HCT〈30%，输血，尽快达到HCT>30%，输完后复查静脉血气；如不需输血（HCT>30%）但SvO2未达标，加多巴酚丁胺（3ug/kg/min起，每10分钟加2ug/kg/min，如心率增快大于20次/分则停用；加至10ug/kg/min和20ug/kg/min后复查动静脉血气，滴定至SvO2达标（最大20ug/kg/min止）。EGDT操作流程化验时间提示： 置入上腔中心静脉导管后留静脉血SCvO2； CVP＋MAP达标后，查静脉血气SCvO2，追血常规结果； 输血完成时，查静脉血气SCvO2＋血常规； 多巴酚丁胺至10ug/kg/min和20ug/kg/min查静脉血气SCvO2 监测乳酸水平变化，评估治疗效果，力争6小时内乳酸清除率达20％以上。对EGDT的评价 Good? Better?Why? Best?成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2006推荐级别分级 推荐级别满足条件A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级及满足条件 Ⅰ级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 Ⅲ级：非随机，同期对照研究 Ⅳ级：非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ级：系列病例报道，非对照研究和专家意见成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2006 推荐意见12:对严重感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏。(B级) 推荐意见13:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:中心静脉压8一12mmHg，平均动脉压>65mmHg，尿量>0.5ml/(kg"h)，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度〕70%.(B级)成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2006 推荐意见14:在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而SCV02中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输人红细胞悬液使红细胞压积〕30%和/或多巴酚丁胺。(B级)2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南拯救脓毒症运动（SSC）本指南所依据的新GRADE分级系统将 推荐等级分为两级1强力推荐：做或不做2弱度推荐：可能做或可能不做 将证据分为A高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究B中等质量RCT或高质量观察性及队列究C完成良好、设对照的观察性及队列研究D病例 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 或专家意见，低质量研究2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南拯救脓毒症运动（SSC） 早期复苏在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南拯救脓毒症运动（SSC） 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。Thankyou!