儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识

临床儿科杂志第35卷第２期2017年２月JClinPediatrVol.35No.2Feb.2017·143·儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识谷庆隆1　洪建国2　许政敏31.首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻咽喉科（北京100020）；2上海交通大学附属第一人民医院儿内科（上海200080）；3.复旦大学附属儿科医院耳鼻咽喉头颈外科（上海　201102）普通感冒和变应性鼻炎(allergicrhinitis，AR)均是儿童常见病、多发病。多数儿童每年可发生3~8次普通感冒，10%~15%的儿童可多达12次[1]。我国儿童AR的患病率约为7.83%~20.42%[2,3]。普通感冒大多是由病毒感染所致的急性鼻部和咽部炎症，而AR是由过敏原刺激引发的鼻部疾病，这两种疾病常表现有相似的鼻部症状，包括流涕、鼻塞及喷嚏等，且44%~87%的鼻炎患儿可能是混合型鼻炎[4]。与此同时，普通感冒可加重AR的症状或诱发AR急性发作，而特应性体质儿童又易患普通感冒，故这两种疾病常易被混淆。此外，由于儿童AR的临床表现不同于成人，如伴发咳嗽症状的比例较高（学龄前儿童为69.8%，学龄儿童为38.1%)等[5]，这也增加了儿童普通感冒和AR的识别难度。临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距，有重复用药、不恰当联合用药、滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况[6]。由于儿童体质的特殊性，普通感冒和AR治疗不及时均会导致鼻窦炎、中耳炎、支气管炎等并发症，因此对于儿童普通感冒和AR的早期识别和治疗具有重要意义。近年来国内外杂志相继刊出关于儿童普通感冒和AR的诊疗指南、共识及论著，但缺乏符合中国国情的儿童普通感冒和AR早期识别和诊治的跨学科临床实践指导。2015年初，由多位儿童耳鼻喉科和儿童呼吸科专家提出了制定“儿童普通感冒与AR早期识别和诊治的专家共识”（简称“共识”）的设想，并从4月初由中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会与中华医学会儿科学分会呼吸学组的部分专家起草审阅。共识参考国内外的相关文献，借鉴“循证医学”的证据文本，根据国内资深儿童呼吸科和儿童耳鼻喉科专家的临床实践经验撰写而成。共识适用于14岁以下的儿童，旨在帮助各级医疗机构儿科医师正确而简便地鉴别诊断普通感冒和AR，以及在未明确诊断时 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 有效地对症治疗。“共识”在《临床儿科杂志》刊出，希冀对儿科跨学科疾病的临床实践有指导意义。1　病因和发病机制从发病机制上看，儿童普通感冒和AR两者皆是外在刺激（病毒、变应原等）引起的免疫细胞参与的鼻黏膜局部和全身的炎症反应，参与的主要炎症介质都包括组胺、激肽以及白三烯等[7-11]。1.1　普通感冒普通感冒即急性感染性鼻炎和咽炎，是上呼吸道感染最常见的类型，以病毒感染多见，其中以鼻病毒最常见（30%~50%），其次为冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等[12]，亦可合并细菌感染。当病毒到达鼻、咽部时，与上皮细胞结合，并在上皮细胞及局部淋巴组织中复制，引起激肽、组胺、白三烯等炎性介质释放，导致血管通透性增加，使血浆渗出，腺体分泌增加。特应性体质儿童易患普通感冒[13]。1.2　变应性鼻炎AR是机体接触变应原后由IgE介导的非感染性炎性疾病。当致敏的鼻黏膜再次接触相同变应原后，变应原与IgE结合活化肥大细胞和嗜碱性粒细胞，引起组胺、白三烯、激肽等炎性介质释放，刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，产生清水样涕、鼻痒、打喷嚏等症状[4,14,15]，该过程为速发相反应[16,17]。以上炎性介质还可诱导黏附分子、趋化因子和细胞因子的表达和分泌，导致白三烯、前列腺素、血小板活化因子等进一步释放，使鼻黏膜的炎性反应加重，出现明显组织水肿导致鼻塞，该过程为迟发相反应[14,16,17]。AR的发病与遗传和环境的相互作用有关，近二十年来，我国AR发病率显著上升[18]。2　临床表现2.1　普通感冒普通感冒常发生在季节交替之际和冬春季，起病较急，早期主要表现为鼻、咽部卡他症状，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛等症状，始于感染后10~12小时，2~3天达到高峰，之后逐渐减轻，持续时间doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.016· 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 · 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ·指南·临床儿科杂志第35卷第２期2017年２月JClinPediatrVol.35No.2Feb.2017·144·7~10天，部分患儿可持续到3周甚至更长[10,19-21]。年长儿可能主诉咽痒、咽痛和咽部烧灼感，全身症状轻。发热不明显或仅有低热。婴幼儿往往鼻、咽部卡他症状不显著而全身症状较重，可骤然起病，呈突发高热、食欲减退，随后出现打喷嚏、流涕、咳嗽等[13]。体格检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、清水样分泌物，咽部轻度充血，胸部检查多无异常[6]。2.2　变应性鼻炎AR主要有清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状，可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状[22-25]。部分患儿可有“变应性敬礼”动作，即为减轻鼻痒或改善鼻腔通气而用手掌或手指向上揉鼻[17,22,25]。体格检查常见鼻腔黏膜苍白、水肿，清水样鼻涕[23]。部分患儿可出现：①变应性黑眼圈，由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影；②变应性皱褶，由于经常向上揉搓鼻尖，鼻部皮肤出现横行皱纹[17,22,25]。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患儿有相应的肺部、皮肤体征[17,26]。AR根据症状持续时间分为间歇性和持续性两类：间歇性症状表现<4天/周，或连续<4周；反之为持续性[22，27]。根据症状严重程度，可分为轻度AR和中重度AR：轻度不影响睡眠、日常活动及学习，没有令人烦恼的症状；如有一项以上的影响，则为中重度[23,28]。轻度、间歇性AR与普通感冒的临床表现相似，较难区分。季节性AR的症状发作呈季节性，不同地区的季节性变应原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响[25]。3　诊断与鉴别诊断3.1　普通感冒普通感冒主要依据临床症状和体征进行诊断，但须排除其他疾病［13,28］，儿童多种传染病的前驱期症状与普通感冒相似，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎、乙型脑炎、手足口病等，应结合传染病的流行病史、接触史、症状、体征以及实验室资料等综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，并密切观察病情演变加以鉴别［13,29］。实验室检查中，病毒感染者外周血白细胞数正常或偏低，淋巴细胞比例相对增加，部分患儿白细胞数和淋巴细胞数下降。合并细菌感染者外周血白细胞数、中性粒细胞数增高[13]，可伴有C-反应蛋白等急相反应指标增高。3.2　变应性鼻炎AR应根据患儿典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果进行诊断。具有鼻塞、鼻溢、鼻痒、喷嚏症状之一，检查有清水样涕、鼻黏膜水肿、苍白，眼红及溢泪等，同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何1项的阳性结果，可确诊儿童AR[23,30]。3.3　普通感冒与AR的鉴别诊断普通感冒与AR鉴别诊断的要点见表1。如出现以下情况考虑AR的可能性较大，建议转耳鼻喉科治疗：①喷嚏、流涕超过2周，经普通感冒对症治疗后，鼻部症状仍无好转、甚至加重或反复发作；②出现典型的鼻部症状，有明显诱因、固定时相发作；③患儿伴有结膜炎，哮喘、湿疹，则AR的可能性更大[26]。皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测有助于临床鉴别，但两者各有优缺点。①皮肤点刺试验对变应原的敏感性和特异性可达80%以上[31,32]，缺点是会受患者服用药物影响，可能引起系统性变态反应；②血清特异性IgE检测不会引发系统性变态反应，不受患者服药影响，皮肤有病变时也可应用，缺点是可能会出现实验室误差[31]。4　治疗对于诊断明确的儿童普通感冒和AR，可按照各自疾病的诊治指南或共识进行治疗[13,22,23,28]。如果诊断不明确，可按以下流程进行经验性诊断和治疗。4.1　经验性诊断和治疗理论上普通感冒和AR的识别可根据典型临床表现和变应原检测进行，但由于两者在疾病初期的鼻部症状类似，体征也无明显差异，部分医院尚无耳鼻咽表1　儿童普通感冒与变应性鼻炎的症状鉴别要点疾病发作季节症状持续时间发热及全身不适咽痛眼痒鼻涕颜色鼻痒/喷嚏血常规过敏原检测个人史及家族史白细胞嗜酸细胞普通感冒感冒高发季：冬、春7～10天多数有多数有无初为白色，后可变为黄色轻或中度正常或略低正常阴性无特殊变应性鼻炎每年固定时期或常年一般>2周无无多数清水样较明显正常多数升高阳性可有湿疹、反复咳喘及食物过敏史，可有家族过敏史临床儿科杂志第35卷第２期2017年２月JClinPediatrVol.35No.2Feb.2017·145·喉专科和变应原检测的设备，导致临床中两种疾病不易鉴别，误诊、漏诊的情况较为普遍。因而在排除其他具有上呼吸道感染症状的疾病前提下，对于不能明确区分普通感冒和AR的情况，可采取对症治疗策略，控制鼻塞和流涕等症状，防止并发症的发生。建议可根据患儿症状的不同和轻重，选择一种或多种药物进行联合治疗。儿童普通感冒和AR的经验性诊疗流程见图1。患儿早期如以鼻塞、喷嚏、流涕为主要表现，但不伴发热，症状明显者可选用口服减充血剂联合口服或鼻用抗组胺药物对症治疗；合并咳嗽症状可加用止咳祛痰药物，也可选用不含解热镇痛药物的复方感冒制剂。经验性治疗并观察5~7天，症状缓解支持普通感冒诊断；如症状缓解不明显或停药后症状反复应考虑AR可能，建议转诊至耳鼻咽喉专科。对于有哮喘、湿疹或特应性皮炎等病史的特应性体质患儿或曾诊断为AR的患儿，如出现鼻塞、喷嚏、流涕症状，但不伴发热时可按AR对症治疗，加用鼻用激素联合口服或鼻用抗组胺药物；咳嗽者如伴有下呼吸道症状（气道高反应、支气管哮喘等）除对症治疗外，加用抗白三烯药物。患儿早期以鼻塞、喷嚏、流涕为主要表现，且伴有发热、咽痛等全身症状者，首先考虑普通感冒，可给予口服减充血剂联合口服或鼻用抗组胺药物，以及解热镇痛药物进行对症治疗；合并咳嗽症状可加用止咳祛痰药物，也可选用含解热镇痛药物的复方感冒制剂。治疗观察3~5天症状缓解，诊断明确；如治疗后发热咽痛症状缓解，但鼻塞流涕症状持续10~14天以上要注意有AR或混合型鼻炎可能，建议转诊至耳鼻咽喉专科。4.2　鼻炎常用治疗药物抗组胺药：通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，消除或减轻AR和普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状[13,31,33]，可分为鼻用和口服。AR患儿建议使用第二代及以上抗组胺药物[22]。口服抗组胺药对流涕、喷嚏、鼻痒和眼部症状有效，对鼻塞的作用较差；鼻用抗组胺药在给药部位浓度高，起效快，全身反应小，尤其适用于儿童，可缓解鼻痒、喷嚏、流涕等症状，但对眼部症状无效[11,17,31]。减充血剂：通过激活β肾上腺素能受体而对鼻鼻塞、喷嚏、流涕病史询问和身体检查怀疑普通感冒和/或AR不伴发热无过敏史有过敏史治疗无效增加治疗强度，过敏原检测，转诊耳鼻咽喉科伴发热经验性普通感冒对症治疗：解热镇痛药+A/D制剂，如咳嗽则加用止咳化痰药经验性AR对症治疗：早期加用鼻部激素+口服/鼻用抗组胺药，如咳嗽则加用止咳化痰药与白三烯受体拮抗剂混合型鼻炎或其他鼻部疾病转诊耳鼻咽喉科其他有上呼吸道感染症状的疾病5-7天缓解结束治疗缓解不明显或鼻部症状反复AR可能，转诊耳鼻咽喉科经验性普通感冒对症治疗：口服减充血剂+鼻用/口服抗组胺药，如咳嗽则加用止咳化痰药3～5天缓解结束治疗发热缓解但鼻部症状持续10～14天以上图1　儿童普通感冒和变应性鼻炎经验性诊疗流程临床儿科杂志第35卷第２期2017年２月JClinPediatrVol.35No.2Feb.2017·146·黏膜产生缩血管作用，可快速缓解普通感冒或AR引起的鼻塞症状[34]。但连续应用不应超过7天[23]，对鼻痒、打喷嚏、流涕等症状无效，因此和其他药物如口服抗组胺类药物联用效果较佳。鼻用糖皮质激素：可明显缓解鼻炎引起的鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等鼻部症状，对症状的缓解优于其他药物，但起效较慢，通常在给予首次剂量后36h内起效，并在随后几天内显著改善症状[25,31]。对不同年龄段的儿童应按照各类药物说明书推荐的方法使用。儿童如较长时间使用鼻用糖皮质激素时，应用最小有效剂量并定期监测体格发育状况。白三烯受体拮抗剂：选择性地与半胱氨酰白三烯受体（CysLT1）结合，通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯的生物作用而发挥治疗效应。口服白三烯受体拮抗剂是AR的一线治疗用药，可有效缓解喷嚏和流涕症状，临床上可用于AR伴或不伴哮喘的治疗[23]。联合用药：对单药治疗反应不佳的患者推荐联合用药。口服抗组胺药+口服减充血剂的疗效优于单用口服抗组胺药或减充血剂；鼻用抗组胺药+鼻用糖皮质激素的疗效优于单用鼻用抗组胺药或糖皮质激素[31]。荟萃分析显示，联合口服应用白三烯受体拮抗剂与抗组胺药对季节性AR患者症状评分改善显著优于单药治疗[35]，白三烯受体拮抗剂联用鼻用糖皮质激素的疗效优于单用鼻用糖皮质激素[36]。致谢：本共识得到非营利性机构吴阶平医学基金会的资助。参考文献：[1]WestJV.Acuteupperairwayinfections[J].BrMedBull，2002,61:215-230.[2]KongWJ,ChenJJ,ZhengZY,etal.Prevalenceofallergicrhinitisin3-6-year-oldchildreninWuhanofChina[J].ClinExpAllergy,2009,39(6):869-874.[3]ZhaoJ,BaiJ,ShenK,etal.Self-reportedprevalenceofchildhoodallergicdiseasesinthreecitiesofChina:amulticenterstudy[J].BMCPublicHealth,2010,10:551.[4]TranNP,VickeryJ,BlaissMS.Managementofrhinitis:allergicandnon-allergic[J].AllergyAsthmaImmunolRes,2011,3(3):148-156.[5]沙骥超,朱冬冬,董震,等.儿童过敏性鼻炎临床特点分析及相关问 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