一、基本情况患者，柯xxx，男，42岁，因“反复中上腹痛3月余”2017-06-10入院二、病历特点1、中年男性，急性病程，急性加重。2、患者于入院前3个多月前无诱因开始出现反复中上腹部疼痛，呈阵发性，饥饿时明显，未正规诊治，拟“腹痛原因待查”收住，无大小便失禁，体重近期无明显变化。3、1年前因“十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎（中度）”，口服药治疗，未复查。否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。4、查体：BP145/105mmHg，P94次/分，R20次/分，T36.3℃，发育正常，神志清，全身皮肤粘膜无黄染，各浅
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淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约3.0mm，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁未见蜘蛛痣，双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。5、辅查：急诊科查血常规正常；凝血功能未见明显异常；生化全套：正常。腹部彩超：正常。胃镜:十二指肠球部溃(H1期)、慢性胃炎。三、初步诊断1、十二指肠球部溃疡2、慢性胃炎。四、思考：1.十二指肠溃疡的概述？2.十二指肠溃疡的病因？3.十二指肠溃疡的临床表现有哪些？4.十二指肠溃疡的检查及其特点？5.如何诊断十二指肠溃疡？6.十二指肠溃疡的并发症有哪些？7.十二指肠溃疡治疗有哪些？8.如何预防十二指肠溃疡？一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是十二指肠溃疡的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消化系统体格检查。（2）十二指肠溃疡“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、消化系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、消化系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：十二指肠溃疡的概述？【解答】：十二指肠溃疡是我国人群中常见病、多发病之一，是消化性溃疡的常见类型。好发于气候变化较大的冬春两季。男性发病率明显高于女性。与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（H.pylori）感染、非甾体抗炎药（NSAID）、生活及饮食不规律、工作及外界压力、吸烟、饮酒以及精神心理因素密切相关。十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部（95%），以前壁居多，其次为后壁、下壁、上壁。2、提问住院医师：十二指肠溃疡的病因？【解答】：1）.遗传基因遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用，患者家族发病率比一般人群高2.6倍。2）.胃酸分泌过多胃酸是十二指肠溃疡发生的决定性因素。3）.十二指肠黏膜防御机制减弱患者胃排空加速、抑制胃酸的作用减弱，使十二指肠球部腔内酸负荷量加大，造成黏膜损害致溃疡形成。4）.幽门螺杆菌感染Marshall和Warren因1983年成功培养出幽门螺杆菌（H.pylori），并提出其感染在消化性溃疡发病中起作用而获得2005年度诺贝尔医学奖。大量研究充分证明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡复发的重要原因，并形象地比喻为“无pH（酸）无溃疡，无HP无复发”，但是确切的机制仍待进一步证实。3、提问住院医师：十二指肠溃疡的临床表现有哪些？【解答】：主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，进餐后可缓解。约半数患者有午夜痛，患者常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。4、提问住院医师：十二指肠溃疡的检查及其特点？【解答】：1）.内镜（胃镜）检查可对十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查。是诊断十二指肠溃疡的最主要方法。2）.X线钡餐检查对心脑血管疾病或因其他原因而无法耐受内镜（胃镜）检查的患者可进行钡餐检查，可发现龛影；正面观龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。3）.HP检测4）.胃液分析正常男性和女性的基础酸排出量（BAO）平均分别为2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指肠溃疡患者的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h。当BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指肠溃疡者常超过40mmol/h，对溃疡病的诊断和鉴别诊断有参考价值。精心整理精心整理精心整理
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