骨筋膜室综合征病人的观察及护理清镇市中医院骨科2病区护士杨萍 骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室内的肌肉和神经因室内压力增高，急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，常发生于前臂掌侧和小腿，是尺桡骨、胫腓骨骨折的严重并发症。如不及时诊断和处理，可迅速发展成为坏死或坏疽，造成肢体残疾，甚至危及生命。因此，密切观察病情，及早发现病情变化，采取积极治疗
措施
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至关重要。 骨筋膜室综合征发展较快，一般在受伤24h内出现。①疼痛剧烈，进行性加重；②活动障碍：
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现为相应的手指或足趾活动受限；③感觉障碍：相应神经分布区感觉减退或消失；④被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依据；⑤肢体肿胀：受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛；⑥血管搏动减弱或消失；⑦骨筋膜室内测压压力增高。正常骨筋膜室内压力在1.3kPa以下，施行手术的临界压力是4.0kPa。 骨折后要及时制动，争取准备复位并妥善固定，行外固定时松紧要合适。要告诉病人外固定后的注意事项，如肢体肿胀加重，出现严重疼痛应及时告诉医务人员重新固定，防止肢体受压。骨折不要反复整复，多次复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容易引起骨筋膜室压力升高。手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时要及时手术探查、修复血管，防止骨筋膜室综合征发生。 轻度肿胀 患肢皮纹未消失，局部因肿胀引起疼痛不明显，触诊时压痛不明显，几乎不影响肢体的功能活动。因此，应抬高患肢15°～30°以利静脉、淋巴液回流；3d后可用热疗，促进血液循环，降低神经兴奋性，减少疼痛；遵医嘱使用脱水剂。通过对轻度肿胀的患肢局部情况进行早期观察及实施正确的护理措施，可以有效地防止肿胀，从根本上避免骨筋膜室综合征的发生。 中度肿胀 患肢皮纹消失，皮肤发亮，肿胀程度增高，肢体局部肿胀可波及四肢关节，局部因肿胀引起疼痛明显，可影响肢体的功能活动。因此，应加强对病人的巡视，严密观察肿胀程度的变化，同时应注意观察肢体感觉、皮肤颜色、温度变化等。根据不同情况调整肢体位置，皮肤呈青紫色时，说明肢体静脉回流障碍，应适当抬高肢体15°～30°，以利静脉回流，抬高时间不可过长，防止供血不足加重缺血；当皮肤呈苍白色时，提示肢体动脉供血不足，应放平肢体，可增加脱水剂。必要时测定骨筋膜室压力。一旦怀疑骨筋膜室综合征发生，及时通知医生行切开减压。 重度肿胀 导致骨筋膜室压力持续增高，神经、肌肉缺血进一步加重。触诊时局部严重压痛，可有张力性水疱形成。肿胀波及四肢关节、手背、足背，受累的肢体变硬而无弹性，肌肉坚硬，甚至呈圆筒状僵硬、严重影响肢体功能活动。应进一步加强巡视，15min～20min巡视1次；局部忌按摩、忌抬高、忌热敷；20%甘露醇250mL每6h进行1次快速静脉输注治疗，记录24h尿量，定时复查肾功能；及时测定骨筋膜室压力，急性骨筋膜室综合征的临界压是4kPa，超过此值，应立即进行切开减压术。 疼痛是骨筋膜室综合征最早出现的症状。创伤后肢体持续剧烈疼痛，呈进行性加剧，属于骨筋膜室综合征的潜在危机，是临床观察护理的重点。若出现被动牵伸指、趾时引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期临床表现。此时，局部组织压增高，可作为切开减压的手术指证。镇痛剂只有在确诊后方可使用，以免掩盖病情真相。 ①局部皮肤温度的观察：骨筋膜室综合征早期皮肤略红，温度稍高，与健侧相差2℃以内。当室内压持续增高致血液循环严重障碍时，患肢皮肤温度较健侧低。②患肢远侧脉搏的改变：当骨筋膜室内压力增高，使供给肌肉血液循环的小动脉关闭，还不足以影响患肢主要动脉血流。因此，远侧动脉搏动存在并非安全标志。③色泽的改变：动脉血供受阻，肢端为贫血性缺血，呈苍白色；静脉回流受阻，肢端为淤血性缺血，呈青紫色。当血液循环严重障碍时，患肢可呈苍白、发绀、大理石花纹等，此时应切开减压，必要时截肢以抢救生命。 患肢切开减压后常丧失大量的体液，营养流失较多，故应给予高蛋白、高热量、富含维生素的食物。向病人讲清楚饮食与伤口愈合的关系，强调饮食治疗的重要性。戒烟、酒，烟中的尼古丁能引起血管收缩，不利于伤口愈合。 行切开减压术后的病人多存在恐惧、焦虑心理，担心预后的情况。护士应加强心理疏导，多与病人交谈，通过美好的语言、端庄的举止、亲切的问候与病人建立良好的护患关系，给予心理支持，使病人感到真诚与温暖。同时护士在进行护理操作时要熟练、准确，动作轻柔，以增加病人的信任感，消除恐惧、焦虑等不良心理。 术后指导病人进行肢体功能锻炼，是病人在整个康复过程中的重要组成部分。术后第1天指导病人进行除患肢以外的各关节的任意活动，其目的是促进全身的血液循环，改变局部组织的营养状况，防止肢体发生萎缩。护士应正确指导病人科学有效地进行功能锻炼，同时防止活动过度，避免疲劳，以防止骨折部位疼痛。正确的功能锻炼可促进患肢最大限度地恢复功能。 ①术后患肢抬高、制动，密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。②保持病室空气清新。冬季晨、晚均应开窗通风，每次30min，并注意患肢保暖。夏季除通风并保持23℃～25℃室温外，应用紫外线照射20min～30min，注意保护眼睛和皮肤。 骨筋膜室综合征是肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜室内的进行性病变，即由于间区内容物的增加，压力增高，导致间区内容物，主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。骨筋膜室综合征常在严重软组织挤压伤、挫伤、四肢骨折血管损伤或石膏夹板等外固定绑扎过紧的情况下发生，当筋膜间区的肌肉充血肿胀，使间区内容物的体积增加，而使间区内压增高，即内容物增加→内压升高→静脉压升高→毛细血管压升高→渗出增加→内容物增加。由于间隔区内压的增高可使区内组织毛细血管压闭，微循环受阻致组织灌流减少，缺血缺氧而坏死。毛细血管在缺氧状态，其通透性增加，以增加渗出，形成恶性循环。皮肤、神经干与肌肉对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血时间最短，大约完全缺血4h即发生坏死。神经干对缺血的耐受性较肌肉长，但比较敏感，缺血30min即可出现神经功能障碍，缺血12h～24h可致永久功能丧失。 因此，骨筋膜室综合征病人应严密观察，注意病情的演变，把一般外伤和筋膜室综合征加以区别，并应注意当遇到全身多发损伤、内脏破裂或发生休克的情况下，在积极处理全身情况的同时，不要忽视局部情况的判断和处理。此外，若同时并发神经损伤，其疼痛症状可被掩盖，不要延误诊断。在骨筋膜综合征的治疗过程中，以肿胀、疼痛及肢端等局部情况进行早期观察与护理，给病人进行相关医学知识的宣教至关重要。及时诊断和正确的治疗是预防骨筋膜室综合征的重要手段；掌握手术切开的指证是治愈骨筋膜室综合征的关键。
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