缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制

急性缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制宁波第九医院神经内科钱平安 即危险因素预防(初级预防),是指对尙未发生脑卒中症状的人群进行治疗，预防脑卒中发生而采取的一系列措施。(减少或控制脑血管病的发生) 对象:特定的易感人群(具有脑血管病的危险因素) 开始时间:无病期(无脑血管病症状) 一级预防的措施:社区健康教育,控制治疗危险因素脑血管病的二级预防对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者目标:降低死亡率、致残率和复发率开始时间：疾病早期措施：早期发现、早期诊断、早期治疗（降低死亡率和致残率），同时对脑血管病的危险因素进行干预（即降低复发率）。脑血管病的危险因素控制 控制能够导致脑血管病发生的相关因素危险因素(1):不能改变的 年龄 性别 种族 家族史高血压糖尿病心脏病高血脂无症状性颈动脉狭窄6.高粘血症及高纤维蛋白原血症7.肥胖8.缺乏体育锻炼9.其他如吸毒、口服避孕药、激素替代治疗10.不良生活习惯针对危险的预防 一期预防：寻找和去除危险因素 血压 房颤 吸烟 饮酒 胆固醇 二期预防：控制危险因素，抗拴 抗血小板 抗凝 糖尿病 体育活动 低盐低脂饮食 循环障碍正常血压 理想血压:<120/80mmHg; 正常血压:<130/<85mmHg; 正常高值:130～139/85～89mmHg; 高血压:≧140mmHg/≧90mmHg;正常人血压波动的昼夜节律性 存在24小时节律性变化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10时,第二次在下午3~7时,最低点在夜间2~4时.说明:1.夜间血压降低对大脑有保护作用,高血压晚期血压波动性丧失.2.早晨血压有急剧上升的过程,与起床后兴奋有关,是脑梗死和出血的高发时间.主张阿司匹林在早晨服用,即时这个原因. 血压每增加10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加54%,缺血性脑卒中的危险性即增加47%. 有效的降压治疗可降低和各种类型脑卒中发病率的38%,降低脑卒中病死率的58%。 大于140/90mmHg:不服用降压药物，提倡改变生活方式，包括: ①控制体重； ②减少食盐摄入量（<6g/日）；中国人平均每日摄入食盐15g左右 ③慢跑或步行，每次30～60分钟，每周3～5次； ④限制烟酒(每日饮酒相当于乙醇<50g)； ⑤补充钙和钾，每日新鲜蔬菜400～500g；钙400mg,牛奶500ml； ⑥减少脂肪摄入. 当6个月内血压仍高于140/90mmHg,接受药物治疗。 >180/100mmHg，应接受药物治疗，目前降低了药物治疗的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。降压标准一般人<130/<80mmHg; 老年单纯收缩期高血压:收缩压140～150mmHg，舒张压>65～70mmHg. 合并糖尿病:<130/80mmHg.强调：1、多度、过快地降压可引起脑梗塞；2、治疗个体化，在医生指导下进行。定期检测血糖，应控制血糖餐后2小时在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下； 饮食控制（我院内分泌讲座）； 有氧运动锻炼； 应控制收缩压<130/舒张压<80mmHg； 应用口服降糖药物或胰岛素； 服用降脂药物，降低低密度胆固醇。肥胖与脑卒中BMI：=体重（kg)/身高（m）2(如身高1.68m，体重68kg,BMI=24.09）体重的判断(WHO亚太地区标准） 正常18.5～22.9 肥胖前期：23～24.9 I级肥胖:25~29.9 II级肥胖:>30 对人体的危害：高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠障碍、癌症发生率增加等降低体重的方法 一般高血压和糖尿病者采用的散步、轻体力运动均无减轻体重的作用，但对高血压和糖尿病有效。减肥需要较强的运动。总热量（基数热量）：20～39岁年龄需要量40～49岁减少5%50～59岁减少10%60～69岁减少20%70～79岁减少30%晚餐量要控制。 危害：血管病变，包括大血管和微血管病变 增加脑梗死的发生率； 不增加脑出血的发生率； 增加冠心病的发生率。血脂异常（高脂血症）高脂血症 采用低热量、低脂肪平衡饮食； 控制每日摄食总量； 每日饮用原汁红葡萄酒（50g); 限制动物内脏，蛋黄摄入每日不超过1个 增加食物纤维摄入量.长期坚持饮食调整，如果无效，服药治疗。 甘油三酯；胆固醇；低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白 各种药物作用途径不同，有些主要降低胆固醇，有些则主要降低甘油三酯，因此应该在医生指导下用药，长用药物有贝特类和他汀类药物。运动： 因人因地而异，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登楼梯，因为老年人中有膝关节疾病者比例较高。 有氧运动（等张运动），即轻、中强度的运动，以不气喘为度运动中最快脉搏>170—年龄，>60岁者心率90～120次／分钟为妥。剧烈、高强度（乏氧）运动增加心源性猝死的危险性。对无脑血管病的朋友建议： 保持良好的情绪 养成良好的生活习惯 定期做身体检查、监测血压、血脂、血糖浓度脑血管病朋友 尽早到医院诊断和治疗，“时间就是大脑”脑梗死后3~6小时：不可逆损害中国3小时就诊率小于1%院前健康教育：早期识别中风脑卒中的早期识别卒中常见的5个主要警告信号 ①身体的一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。 ②单眼或双眼突然视物模糊，或视力下降，或视物成双。 ③言语表达困难或理解困难。 ④头昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。 ⑤头痛（通常是严重且突然发作），或头痛的方式意外改变。卒中的分类缺血性卒中的治疗 一般处理 特殊治疗卒中急性期一般处理原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗；●卒中患者神经功能状态常用NIHSS和GCS。卒中急性期一般治疗原则一一保护重要功能，尽力维持生理稳态保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症（PO2<60mmHg）或高碳酸血症（PCO2>50mmHg）、或有较高误吸危险的昏迷（GCS≦8）病人，建议早期气管插管辅助通气卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●每一个卒中患者都应常规行ECG检查，必要时持续心电监护卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●维持液体平衡（用NS，不是GS）。●有脑水肿者，0.45%NS和5%GS禁忌。●所有的卒中患者都应检查电解质基线，若病情加重恶化应复查。●应积极治疗潜在原因来保持电解质平衡，如果有电解质缺乏，用补充相应电解质。卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●24小时内完成第一次床旁洼田饮水试验，必要时选用经鼻胃管进食流质，●进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后需要有20-30分钟时间消化才能放平患者。卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●除非血糖低，由于高血糖潜在的有害作用，卒中患者应给无糖液体。●对糖尿病患者，监测血清糖的水平。●当血糖增高超过11.1mmol/l时，用胰岛素逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在8.3mmol/L以下2016专家共识血压的调控 高血压：24小时后血压基本可以反应其病前水平。 低血压：少见，原因有：主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少。 准备溶栓：小于180/100mmHg 一般数天开始启动降压卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●卒中后癫痫的治疗与其他神经疾病并发癫痫的治疗相同，首选安定（5mg，最大量10mg），可反复应用，随后应加抗癫痫药物●不预防用抗癫痫药卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●头位抬高20-30o●保持良好体位，避免颈静脉压迫●避免静脉输含糖/低渗溶液●皮质激素不推荐使用●高渗性脱水剂，-10%甘油-甘露醇0.25-0.5g/kg4-6次/天.可加速尿交替●过度换气插管或无创过度通气,保持CO2分压在35-40mmHg卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险吞咽困难的卒中病人,越早经鼻胃管(NGT)管饲比越晚用或不用能减少病例死亡.卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●中风发病后，应尽快评估膀胱功能．触摸患者的腹部排除有无膀胱膨胀．在患者尽量排泄后，做膀胱超声检查评估残余尿量．如果残余尿量>100ml,应采用间歇性(inandout)导尿尽量排泄膀胱的残余尿,每6-8h重复,直到残余尿<100ml.卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态1收住地点2气道与氧气3心电监护4液体与电解质5进食与营养6血糖7体温8血压9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症1吸入性肺炎、脱水、营养不良2膀胱功能障碍与感染3不动的危险●压疮每个卒中病人发压疮的危险都应进行评估和记录.依据起危险水平而采取的预防压疮措施(如翻身)应该尽快开始执行.●肩痛卒中后肩痛是非常常见的,但机理不清楚,很难预防,还没有可信的证据支持的治疗方法.●深静脉血栓卒中后不动的患者在急性阶段应多喝水,穿弹力袜,和阿司匹林,尽早床旁康复或鼓励病人尽早活动.急性缺血性卒中的特殊治疗r-tPA静脉溶栓抗血小板药（阿司匹林）抗凝治疗r-tPA静脉溶栓发病后3h内使用rtPA治疗的入选和排除标准（表一）发病3~4.5h使用rtPA治疗的入选和排除标准（表二）缺血半暗带Penumbra：核心外周的低灌流区核半暗带缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝起病后10min+/-中心区已经开始坏死缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后1h后核扩大缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后3h后核扩大，半暗带进一步缩小缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后6h后核扩大，半暗带几乎消失，或完全消失缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝溶栓路线图标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理（1）询问病史和查体符合急性缺血性卒中（2）完成头颅CT检查（3）完成下列检查☉T、P、R、BP；☉体检或神经系统检查；☉NIHSS(4--24)☉ECG/心电监护☉血血常规、PT、PTT、INR、ESR、FIB、血生化（电解质、Glu、肾功能）、肝功能。☉有可能怀孕妇女的尿HCG；☉在没有明显卒中危险因素的年轻患者测高凝系列；☉血型及血交叉；（4）筛选是否符合后述r-tPA静脉溶栓指征r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理急性缺血性卒中急救绿色通道溶栓治疗路径r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，签知情同意 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95%☉用对乙酰氨基分（扑热息痛）治疗发热；☉不要经口进食（Nilbymouth，NPO），除药外；☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。不放任何股部动脉或静脉导管；☉维持脑灌注，一般不降血压，监测血压每15分钟☉当有心梗或超过血压180/105mmHg时，需要降血压，方法：◆乌拉地尔（压宁定）25mg缓慢Iv为维持降压效果，可以持续静脉点滴，视血压调节。◆若初始血压>230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒张压>140mmHG，则以0.5-10μg/Kg/min静脉点滴硝普钠,监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测。r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉安排做急诊头部CT/CTA,如果有条件,做MRI的DWI和PWI☉通知急性卒中小组成员☉提醒神经介入医生和麻醉师,介入技术员和护士,可能需要帮助；☉提醒NICU,准备床位；☉若是气管插管病人,转运做CT时,需用辅助气囊进行呼吸治疗；☉考虑胸部X线,排除急性心衰或主动脉夹层；☉尽快转运病人到影象室；☉与神经影像医生和急性卒中小组成员一起,到扫描室,阅读CT/CTA或MRI；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉若病人适合IVr_tPA,再次阅读CT后开始团注；◆剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg）；◆10%总量1分钟团注，剩余90%的在60分钟内持续静脉注射完；（见剂量表）rt-PA化学结构特征：1、与人体内源性的rt-PA完全一致，安全高效2、纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统3、半衰期短（4’-5’)起效快，体内无蓄积①指状结构②生长因子③Kringle结构域1④Kringle结构域2⑤蛋白酶rt-PA是从人体黑色素瘤细胞内提取，利用cDNA技术将527个氨基酸合成的糖蛋白酶。爱通立的化学结构及其特征如如所示。rt-PA药物作用机理1.rt-PA与血栓上的网状纤维蛋白结合2.rt-PA将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性和人体自然分泌的t-PA一样，爱通立®的活性成分是一种丝氨酸蛋白酶，在纤维蛋白存在时，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当静脉给予时，在循环系统中本品处于相对非活性状态，与纤溶酶原的结合性差，而与纤维蛋白的结合性好。一旦与纤维蛋白结合后，本品与纤溶酶原的结合性被显著提高，可诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。其作用机制的过程如图所示：通过与血栓上的网状纤维蛋白结合，将纤溶酶原活化成纤溶酶，纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解。整个作用过程结束后，纤溶酶与-抗纤溶酶结合而失活。rt-PA包装，配伍与贮存1.50mg/20mg包装盒内： 20毫克/50毫克包装盒内有一个含20毫克/50毫克活性成份（干粉总重933毫克/2333毫克）的小瓶，一个内装20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。2.应在症状发生后尽快配药： 将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为1mg/1ml的浓度静脉给予，配制的溶液只能用0.9%的生理盐水稀释至0.2mg/1ml(1:5比例)。3.rt-PA不能与其他药物混合，专用的输液管道爱通立的包装，如何配制及贮存（如本张幻灯片所示）。r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。☉若CTA提示近端阻塞或临床与影象表现不相匹配,考虑动脉溶栓或机械取栓；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉入住ICU，第一个24h持续监护；☉重要体征监护q15m*2h，接着q30m*6h，1h*16h；☉严格按 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 控制血压；☉神经检查q1h*24h；☉经导管或面罩给氧，SO2>95%；☉T>38.4.4给予扑热息痛650mgpo,PRN/q4h,T>102,给予降温毯,避免寒颤；☉第一个24h,禁用抗凝和抗血小板药；24h后复查CT/MRI没有发现出血，可以开始使用抗血小板药☉除非绝对必须,第一个24h内避免尿管、经鼻胃管、动脉导管、中心静脉导管；☉出现头痛、血压急剧升高、恶心呕吐及神经症状有任何恶化，应立即停药并行头颅CT检查r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查；☉请神经外科会诊；☉检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时重复，直到出血控制；☉开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗☉可以给予6-氨基己酸5g在250mlNS中静脉1h滴入☉因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子☉大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。☉如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。☉对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。（1）给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h；（2）给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重复1次；（3)给予血小板4U；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理所有r-tPA静脉溶栓的病人将进入ICU/NICU，至少监测24h，推荐使用非侵袭性血压袖套。在r-tPA静脉用药开始后的24h内，监测动脉血压☉刚开始后的2h，每15分钟1次，接着☉每30分钟1次，监测6小时☉每60分钟1次，到开始静脉用药后的第24小时r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，收缩压为180-230mmHg，或者舒张压为105-120mmHg☉静脉给予拉贝洛尔10mg（1-2分钟），该剂量可以每10-20分钟重复使用或加倍使用，直到总剂量达到150mg☉在使用拉贝洛尔的过程中，每15分钟观察1次血压，观察是否有低血压发生☉如果效果不满意，可以给予硝普钠0.5-10ug/kg/minr-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，舒张压>140mmHg☉给予硝普钠0.5-10ug/kg/min☆使用硝普钠时,推荐使用连续动脉监测血压康复与脑卒中的预后脑梗死公认的四种治疗方法中康复治疗的成本最低，疗效最好。但是，康复并不等于针灸和推拿、按摩，是在神经康复医生的指导下，由心理治疗师、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士共同完成的一系列治疗过程。康复最佳时机治疗 只要病情允许，立即开始。越早越好。 3个月内是最佳时机，6个月后较差。小结(一) 抗血小板聚集药物，如阿司匹林，波立维等 中药制剂 降脂药物 控制血压 控制血糖 治疗心脏病，必要时抗凝治疗（预防房颤导致脑栓塞）小结（二） 急诊科：神内科会诊，急查血常规、凝血功能、头颅CT等，心电监护，建立静脉通道（溶栓另开1路）；鼻饲管、导尿管、动脉内测压管应延迟安置。 卒中小组：再评估，NIHSS评分，溶栓知情谈话。 SBP>180mmHg或舒张压》100mmHg，控制血压。 血糖》11.0mmo/L时降糖（胰岛素皮下注射）；血糖《2.7mmol/L时，50%GS静脉推注。 溶栓药物：rtPA1：首剂10%，1min内静脉推注，剩余60min内泵完送ICU。 期间监测血压及NIHSS评分。 若神经功能恶化，停用rtPA，复查头颅CT，有颅内出血，急诊查血常规、凝血功能，输5-8U血小板或新鲜冰冻血浆，脑外科会诊；无颅内出血，继续应用。 24小时NIHSS评分+头颅MRI/CT+CTA+TCD护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！rt-PA是从人体黑色素瘤细胞内提取，利用cDNA技术将527个氨基酸合成的糖蛋白酶。爱通立的化学结构及其特征如如所示。和人体自然分泌的t-PA一样，爱通立®的活性成分是一种丝氨酸蛋白酶，在纤维蛋白存在时，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当静脉给予时，在循环系统中本品处于相对非活性状态，与纤溶酶原的结合性差，而与纤维蛋白的结合性好。一旦与纤维蛋白结合后，本品与纤溶酶原的结合性被显著提高，可诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。其作用机制的过程如图所示：通过与血栓上的网状纤维蛋白结合，将纤溶酶原活化成纤溶酶，纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解。整个作用过程结束后，纤溶酶与-抗纤溶酶结合而失活。爱通立的包装，如何配制及贮存（如本张幻灯片所示）。通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*