胆道疾病 课件 第八版 终审版

外科学胆道疾病牟廷刚内江市第一人民医院普外一科胆道疾病第一节解剖生理概要（熟悉）第二节特殊检查（熟悉）第三节胆道畸形（了解）第四节胆石症（掌握）第五节胆道感染（掌握）第六节原发性硬化性胆管炎（了解）第七节胆道蛔虫症（了解）第八节胆道疾病常见并发症（熟悉）第九节胆道损伤（熟悉）第十节胆道肿瘤（掌握）第一节解剖生理概要第40章胆道疾病肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。第40章胆道疾病肝内:胆管、肝动脉、门静脉为Glisson鞘包裹。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct）。肝总管直径为0.4~0.6cm，长约2~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。肝外胆管第40章胆道疾病第40章胆道疾病肝外胆道包括：左、右肝管肝总管胆总管胆囊第40章胆道疾病胆总管分为四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段第40章胆道疾病第40章胆道疾病80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。第40章胆道疾病第40章胆道疾病Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。第40章胆道疾病胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆囊第40章胆道疾病胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。第40章胆道疾病胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。第40章胆道疾病胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。第40章胆道疾病第40章胆道疾病胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆管的血供第40章胆道疾病胆管周围动脉丛第40章胆道疾病第40章胆道疾病胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。胆道淋巴第40章胆道疾病胆道神经胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。第40章胆道疾病胆道系统的生理功能胆汁的生成、分泌和代谢成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。第40章胆道疾病第40章胆道疾病胆汁酸的肠肝循环第40章胆道疾病胆汁的主要生理功能：①乳化脂肪②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用③刺激肠蠕动④中和胃酸等第40章胆道疾病胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。第40章胆道疾病胆囊、胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能第40章胆道疾病第二节特殊检查第40章胆道疾病超声检查超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。诊断胆道结石第40章胆道疾病超声显示胆囊结石伴声影第40章胆道疾病鉴别黄疸原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。胆管有扩张：梗阻性黄疸梗阻原因：结石：强回声伴声影肿瘤：不均匀强回声或低回声，不伴声影第40章胆道疾病诊断其他胆道疾病超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。第40章胆道疾病超声显示胆总管结石第40章胆道疾病放射学检查腹部平片腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。第40章胆道疾病静脉法胆道造影缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。第40章胆道疾病口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓第40章胆道疾病经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。第40章胆道疾病可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。第40章胆道疾病PTC显示肝总管狭窄第40章胆道疾病另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。第40章胆道疾病内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。第40章胆道疾病造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。第40章胆道疾病ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。第40章胆道疾病ERCP显示胆总管结石第40章胆道疾病第40章胆道疾病术中及术后胆管造影胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。第40章胆道疾病经胆囊管放置造影导管第40章胆道疾病术中经胆囊管造影第40章胆道疾病核素扫描检查静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。第40章胆道疾病胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。第40章胆道疾病核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠第40章胆道疾病核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影第40章胆道疾病胆道镜检查术中胆道镜检查适用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。第40章胆道疾病术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。第40章胆道疾病胆管镜显示胆管内结石胆管镜显示胆管粘膜正常第40章胆道疾病CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。第40章胆道疾病胆总管结石胆囊结石第40章胆道疾病MRCP显示胆总管内和胆囊内结石第40章胆道疾病CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌第40章胆道疾病第三节胆道畸形（自学）第40章胆道疾病胆道闭锁胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%~90%。发病率女性高于男性。第40章胆道疾病病因胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：①先天性发育畸形学说②病毒感染学说第40章胆道疾病病理胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。第40章胆道疾病大体类型主要分为三型：Ⅰ型完全性胆管闭锁Ⅱ型近端胆管闭锁，远端胆管通畅Ⅲ型近端胆管通畅，远端胆管纤维化以Ⅰ、Ⅱ型常见。第40章胆道疾病第40章胆道疾病临床表现黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。营养及发育不良肝脾肿大：是本病特点。第40章胆道疾病诊断凡出生后1~2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：①黄疽超过3~4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；第40章胆道疾病②十二指肠引流液内无胆汁；③超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。第40章胆道疾病超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径≤15mm）（左）第40章胆道疾病手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。治疗第40章胆道疾病手术方式选择：①尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。②肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。第40章胆道疾病第40章胆道疾病③肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。第40章胆道疾病先天性胆管扩张症先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为1:3~4。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。第40章胆道疾病病理根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。Ⅱ型：憩室样扩张。Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。Ⅳ型：肝内外胆管扩张。Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。第40章胆道疾病第40章胆道疾病临床表现典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。第40章胆道疾病诊断对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%~30%，多数病人仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。第40章胆道疾病MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。第40章胆道疾病CT、MRCP显示先天性胆管扩张症第40章胆道疾病治疗本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。第40章胆道疾病第四节胆石病（重点）第40章胆道疾病第40章胆道疾病胆石的类型胆固醇结石（最常见）胆色素结石混合性结石第40章胆道疾病胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。第40章胆道疾病临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%~40% 消化不良症状 胆绞痛（典型症状），可伴恶心、呕吐（需与胃病鉴别） 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等第40章胆道疾病临床表现Mirrizi综合征：胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低所至。表现：反复发作胆囊炎、胆管炎，明显的梗阻性黄疸。第40章胆道疾病第40章胆道疾病诊断 病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影第40章胆道疾病超声提示胆囊结石第40章胆道疾病 急性胃肠炎 急性胰腺炎 右肾结石 右下肺炎第40章胆道疾病鉴别诊断治疗 胆囊切除是首选方法（有症状和（或）并发症患者）。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。第40章胆道疾病第40章胆道疾病治疗 无症状胆囊结石的手术指征：（1）结石数量多及结石直径≧2～3cm;（2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（3）伴有胆囊息肉＞1cm,（4）胆囊壁增厚＞3mm，即有慢性胆囊炎，（5）儿童胆囊结石，无症状者无需手术。 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1cm；3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。第40章胆道疾病切除的胆囊（内见结石）第40章胆道疾病胆管结石分为原发性胆管结石（以胆色素类结石多见）、继发性胆管结石（胆囊结石坠入胆管）。根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。第40章胆道疾病CT示肝内胆管结石病因病理 胆管梗阻 继发感染 胆管扩张 胆道异物：蛔虫残体 肝细胞损害 胆源性胰腺炎第40章胆道疾病临床表现 一般无症状或仅有上腹不适。 Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 实验室检查：血常规：白细胞及中性粒细胞升高；肝功：总胆红素及结合胆红素升高，转氨酶及碱性磷酸酶升高；尿：胆红素升高，尿胆原降低。 影像学：B-US（首选），MRCP，CT，ERCP，PTC。第40章胆道疾病诊断有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。第40章胆道疾病 右肾绞痛 肠绞痛 壶腹部或胰头癌第40章胆道疾病鉴别诊断治疗治疗原则：手术为主①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。第40章胆道疾病 应用抗生素 解痉 利胆 纠正水电解质紊乱 加强营养 护肝及纠正凝血功能等非手术治疗第40章胆道疾病手术方式 胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合第40章胆道疾病病因和病理胆道感染胆汁淤积胆道寄生虫胆管解剖变异肝脓肿全身脓毒症胆道出血胆管炎肝硬化胆管癌第40章胆道疾病肝内胆管结石肝内胆管结石临床表现 无症状 可有胆管炎发作：寒战高热、腹痛 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP可见结石第40章胆道疾病临床表现第40章胆道疾病影像学诊断 B超 CT（平扫加增强） MR或MRCP PTC、ERCP可观察到结石强回声及后方声影能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌能清晰显示肝内外胆管，但有创，仅用于诊断困难及准备手术的病人第40章胆道疾病第40章胆道疾病第40章胆道疾病肝尾状叶结石肝尾状叶结石第40章胆道疾病治疗原则：无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗取净结石去除病灶通畅引流防止复发第40章胆道疾病手术治疗： 胆管切开取石 胆肠吻合术 肝切除术 术中辅助措施 残余结石处理 肝移植第40章胆道疾病第五节胆道感染第40章胆道疾病急性胆囊炎95％合并胆囊结石（结石性胆囊炎）第40章胆道疾病病因胆囊管梗阻细菌感染急性结石性胆囊炎致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌。病理1.胆囊管梗阻2.粘膜充血水肿3.囊内渗出，张力大4.血供障碍5.坏疽穿孔第40章胆道疾病临床表现腹痛：夜间或脂餐后消化道症状：恶心、呕吐感染症状：寒战高热黄疸Murphy’s征：深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应。腹膜炎第40章胆道疾病辅助检查： 血常规:白细胞及中性粒细胞升高； 肝功：转氨酶、转氨酶升高，胆红素可升高； 彩超：囊壁水肿，呈“双边征”，囊内可见结石影。 CT、MRI等。第40章胆道疾病治疗 非手术疗法禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染控制病情后择期手术 手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTBD引流）第40章胆道疾病1．非手术疗法2．手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48~72小时以内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。（2）手术方式：①LC或OC②胆囊减压术第40章胆道疾病治疗病因尚不十分清楚。可能为多种因素所致病理与急性结石性胆囊炎相同．但胆囊坏死和穿孔的发生率较高。临床表现与诊断急性非结石性胆囊炎第40章胆道疾病第40章胆道疾病多 数学 数学高考答题卡模板高考数学答题卡模板三年级数学混合运算测试卷数学作业设计案例新人教版八年级上数学教学计划 者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮经肝胆囊穿刺引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。治疗第40章胆道疾病慢性胆囊炎急性胆囊炎的后果；70%~95%合并胆囊结石临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗第40章胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC)原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。第40章胆道疾病急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST），目前在国内书刊上AOSC与ACST互为通用病因病理：结石、寄生虫和肿瘤→胆道梗阻→胆管粘膜坏死糜烂→胆小管破裂→肝坏死→胆道梗阻→细菌繁殖→菌血症、胆血反流→全身炎症反应→MODS 第40章胆道疾病临床表现 Charcoat征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断：Reynold五联征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L第40章胆道疾病辅助检查： 血白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿胆红素阳性 血胆红素升高 血培养有细菌生长。 超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法第40章胆道疾病Charcot三联征黄疸剧烈腹痛神志改变休克寒战高热Reynolds五联征第40章胆道疾病 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。 对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。诊断第40章胆道疾病　　　原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。　　　1．非手术治疗（6h）既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生家；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。治疗第40章胆道疾病2．手术治疗胆总管切开减压、T管引流3．非手术方法置管减压引流常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainge）ENBD。如经PTCD或ENBD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。治疗第40章胆道疾病 第六节原发性硬化性胆管炎（自学） 第七节胆道蛔虫病（自学）第40章胆道疾病第八节 胆道疾病常见并发症第40章胆道疾病1.胆囊或胆管穿孔须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口2.胆道出血周期性发作的特点 3.胆源性细菌性肝脓肿4.胆管炎性狭窄5、胆源性急性胰腺炎第40章胆道疾病第九节 胆管损伤第40章胆道疾病创伤性胆管损伤（traumaticbileductinjury）医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjury)第40章胆道疾病造成胆道损伤的原因： 将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎 胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多 电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤 匆忙止血中损伤肝总管或右肝管 胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤 第一肝门的结构保护不够 十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭第40章胆道疾病术中及时发现胆管损伤非常重要： 术中发现胆汁漏出 胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口 术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢 病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等医源性胆管损伤的后果是很严重的，有时是灾难性的第40章胆道疾病术中发现胆管损伤的处理： 小裂伤(<3mm)用无损伤线直接缝合修补 较大裂伤（>50%）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑 胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆管与空肠Roux-en-y端侧吻合术 转送上级医院第40章胆道疾病术后发现胆管损伤的处理：1.胆囊管漏或者胆管的小损伤2.肝外胆管横断损伤3.肝外胆管损伤致胆管狭窄 可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理夹闭伤应尽早手术解除夹闭切断结扎伤应在术后近3周再手术经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段手术治疗，效果明显优于非手术治疗第40章胆道疾病第十节胆道肿瘤第40章胆道疾病胆囊息肉样病变 又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。第40章胆道疾病超声须了解： 息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显或息肉直径超过1cm则切除胆囊。胆囊息肉第40章胆道疾病胆囊腺瘤癌变率6%~36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。第40章胆道疾病手术指征： 有症状者 蒂粗，体积大，有恶变可能者 影响胆囊排空者 伴有胆囊结石者 年龄大于60岁者第40章胆道疾病　　病理胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。82％为腺癌。　　Nevin将胆囊癌分为5期：　　I期：粘膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移；V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。胆囊癌第40章胆道疾病TNM分期I期：侵犯粘膜和肌层(T1N0M0)；Ⅱ期：侵犯胆囊壁全层(T2N0M0)；Ⅲ期：侵犯肝<2cm，区域淋巴结转移(T3N1M0)Ⅳ期：侵犯肝＞2cm；(T4N0M0,TxN1M0)Ⅳ期：远处淋巴结转移或脏器转移。(TxN2M0、TxN0M1)第40章胆道疾病 胆囊癌的临床表现因其分期而不同。早期临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆裹炎的临床表现。 肿瘤侵犯胆囊浆膜和胆囊床，可发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。 晚期癌肿已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疽、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。临床表现第40章胆道疾病实验室检查：CA19－9影像学检查：超声、CT、MRI等第40章胆道疾病 超声CTMRI肝动脉造影内镜超声术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶诊断第40章胆道疾病侵犯胆囊壁全层侵及肝和(或)转移到其他脏器侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯黏膜和肌层黏膜内原位癌侵犯范围姑息治疗单纯胆囊切除术扩大的胆囊切除术(extendedcholecystectomy)治疗第40章胆道疾病病因病理大体形态：①乳头状癌②结节状癌③弥漫性癌　组织学类型最主要是腺癌，其他罕见的有鳞状细胞癌、类癌等胆管癌第40章胆道疾病1.黄疸2.胆囊肿大3.肝大4.胆道感染5.实验室检查6.影像学检查临床表现与诊断第40章胆道疾病胆总管肿瘤的MRCP图像(肝内外肝管扩张,胆囊增大,扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。)第40章胆道疾病胆总管肿瘤的MRCP图像(此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放T型管引流。术后两个月经T型管照影显示:肝内外胆管明显扩张,胆总管于下段中断呈鸟嘴样。)第40章胆道疾病胆总管上段癌的MRCP(肝内胆管轻度扩张,肝总管扩张,胆囊明显肿大。此例病人由于胆囊管会合点高,肝总管短,其图像又与肝门胆管癌相似。)第40章胆道疾病肝门胆管癌的MRCP(Ⅱ型)(显示肝内胆管扩张,肝总管扩张,肝总管距左右肝胆管会合点约2cm处突然中断,胆囊未显示。)第40章胆道疾病肝门胆管癌的MRCP(Ⅱ型)(显示肝内胆管明显扩张,胆囊未显示,胆总管不扩张。)第40章胆道疾病肝门胆管癌的MRCP(Ⅳ型)(显示肝内胆管明显扩张,左右肝胆管未会合,肝总管和胆囊未显示,胆总管不扩张。)第40章胆道疾病手术切除肿瘤是主要的治疗手段1.胆管癌根治性切除术2.扩大根治术3.减黄手术4.胃空肠吻合术不能切除的胆管癌5.非手术胆道引流术治疗第40章胆道疾病胆管癌分型I型：肝总管，未侵润左右肝管汇合部II型：肿瘤侵犯汇合部上段胆管癌IIIa型：侵犯右肝管IIIb型：侵犯左肝管IV型：同时侵犯左右肝管中段胆管癌：R-Y 吻合术下段胆管癌：胰十二指肠切除术第40章胆道疾病治疗上段胆管癌胆管切除肝门切除半肝切除方叶或尾叶切除中段胆管癌肿瘤局部切除肝十二指肠韧带淋巴清扫肝总管－空肠R-Y吻合术下段胆管癌：胰十二指肠切除术第40章胆道疾病上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下1/3：10%~20％第40章胆道疾病肝门部胆管癌及其分型第40章胆道疾病肝十二指肠韧带的清扫第40章胆道疾病肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）第40章胆道疾病1.胆囊结石的治疗原则2.何为Charcot三联征、Reynolds五联征、？3.何为胆囊三角、Mirizzi综合征？4.何谓肝胆管结石、治疗原则是什么？思考题第40章胆道疾病