护士执业注册健康体检表

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护士执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期身份证号近期二寸工作单位免冠正面出生地民族婚否半身彩色照片既往病史家族史身高厘米体重千克（盖体检医院公章）裸眼视力医师意见：矫正视力左右眼眼疾签名：色觉年月日听力医师意见：耳疾左右耳鼻鼻及鼻窦咽嗅觉喉签名：咽年月日喉粘膜医师意见：口牙及牙龈腔签名：舌年月日呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg发育及营养医师意见：神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管签名：肝、脾、双肾腹部包块年月日其他皮肤淋巴结医师意见：头、颈甲状腺外脊柱四肢签名：科肛门生殖器其他年月日胸透或胸X片签名：辅助心电图签名：检查肝功能签名：附报告血常规签名：单尿常规签名：结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲体5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；检⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：结※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：果（体检医院盖章）主检医师签名：年月日（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）用人单位盖章意见负责人签名：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。

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