交班
记录
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是指经管交还医生向接管医生交班时作的记录。交班记录属于病程记录的一部分,可续写在病程记录上,不另立专页。交班记录的主要包括
内容
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:(1)注明“交班记录”字样,写明交班时间。(2)简要记录病人记录人院后至交班之前的诊治经过、病情变化、检查情况及的一般情况及存在的问
题
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。(3)下一阶段的诊疗融资方案、检查安排及其他注意事项。(4)尚未执行或尚未执行完手令的上级医师的指示等。交班记录2021.5.24.6:40pm患者xxx,男,57岁,于2021.5.9.6:4Oam因“急性胆囊炎”急诊入院,入院前一日因食鸡蛋后突然刚巧出现右上腹疼痛,为持续性纹痛,并向右肩背部放射痛,伴恶心、呕吐,吐出物为胃文章内容物,查体见巩膜轻度黄染,右上腹压痛明显,可们及肿大的胆囊,局部腹肌略紧张,莫菲征阳性,T36.9CP86次/分R18次/分BP12O/8omrnHg,小便色深,化验正常,急诊B超检查提示:胆囊肿大,壁厚,毛糙,内含多个强光团(结石),诊断为“急性胆囊炎,胆囊内多发性肾结石”。给输液、药物及利胆治疗7日,腹痛症状消失。2021.5.16在硬膜外麻醉下行胆囊切除库卢探查术,手术过程顺利,术中诊断为:“急性胆囊炎,胆囊内多发性肾结石,胆总管并无明显异常”。术后给胃肠减压、输液及抗生素治疗。“T"管通畅,每日引流300m1-350m1左右胆汁,形状正常。今日拆线,伤口I期甲级愈合,停输液,进食半流质软食及服用利胆药物后无异常。宜请季莫菲医生于术后第十二天夹“T',形管,两天后行“T',管造影,若无异常后拔管。医师签名:xxx