证券公司证券投资银行部新三板挂牌立项前初步尽职调查企业信息采集表

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企业信息采企业名称　法定代表人　注册地址　邮政编码　成立时间　联系电话　传真　董事长　联系电话　电子邮箱　董秘　联系电话　电子邮箱　财务经理　联系电话　电子邮箱　企业性质　所属行业　注册资本　主要产品　目前股本结构股东名称持股数量（万股）持股比例（%）所有制性质　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　财务状况（最近两年一期）时间\财务数据 201年（万元） 201年（万元） 201年（万元）总资产　　　净资产　　　营业收入　　　利润总额　　　净利润　　　净现金流量　　　纳税额　　　获得荣誉　拥有专利技术　高新技术企业 □是□否高新技术企业证书编号　认定时间　最近一年主要产品销售收入（按大小从左至右填列）产品名称　　　营业收入（金额）　　　产品收入占当年营业收入比重（%）　　　核心技术和竞争力和企业主要竞争优势　公司简介（包括主要经营管理人员、公司历史沿革等）　商业模式（企业向哪些目标客户提供何种产品或服务，如何获得收入和利润）　

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