北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科贺航咏人机对抗的识别及处理人机对抗(FightingtheVentilator)z定义z狭义——Dysynchrony人机不同步/不协调称为人机对抗初始设置z广义——RespiratoryDistress机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗病情变化呼吸机——模式/参数设置z人机不同步z2个泵呼吸中枢→呼吸肌肉呼吸机z3个波形压力流速容量z呼吸周期的4个阶段①呼吸机的触发无效触发与PEEPiPEEP的设置②触发后送气的维持吸气流速设置压力上升时间设置③由吸气向呼气的切换④呼气时程终止①触发阶段——无效触发z重症COPD患者接受PSVz减少DPHz给予适当的外源性PEEP流速气道压力食道内压①触发阶段——误触发①触发阶段z处理1.设置合理的触发灵敏度2.减少动态肺过度充气→降低PEEPi3.增加外源性PEEP②送气阶段——吸气流速z不足：模式VCV第一次完全控制第二次患者用力吸气流速不足z过大峰压报警②送气阶段——吸气流速↓Flow递增方波(Square)与递减波(Ramp)压力↓Ti↑②送气阶段——波形方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生气体限闭/PEEPi的识别①呼气末呼气流速未回到0线②气道峰压逐渐增加②送气阶段——压力上升时间流速气道压力流速气道压力②送气阶段z处理z容量控制给予合适的峰流速60-80L/minz压力控制/支持给予合适的压力上升时间③切换阶段——PA/C→PA/C模式吸气时间较长PA/C模式→吸气时间一定PA/C时切换吸气时间（Ti）设定Ti<1s③切换阶段——偏早zPSV模式z逐渐增大呼气灵敏度呼气流速↓双吸气③切换阶段——偏晚PSV时呼气切换灵敏度的调节过小终止晚吸气时间↑吸气末超射过大终止早吸气时间↓双吸气Risetime对吸气切换的影响④呼气阶段——呼气时间z呼气时间↓——气体限闭——PEEPi间接影响因素——增加吸气时间的因素VA/C模式峰流速↓方波→递减波PA/C模式吸气时间↑PSV模式呼气切换
标准
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↓z呼气时间↑——无明显作用基本模式与参数的调节z模式的选择z支持模式是否恰当zVA/CzPA/CzPSVz其他模式APRVz参数z支持力度是否充分zVCVVT波形方波/递减波zPCV/PSVTiPC/PS处理原则zStep①辨别两种状态危急不危急zStep②理清四个方面呼吸机管路人工气道患者处理流程①——是否紧急？是否紧急/危及生命?断开简易呼吸器YESNO处理流程②患者是否改善?患者管路YESNO人工气道呼吸机监护仪—循环/氧合↓↓气压伤气道阻塞气道痉挛肺栓塞痰栓插管脱出插管移位气囊破裂积水打折漏气断开设置错误电子故障机械故障处理流程②——顺藤摸瓜保护性措施呼吸力学监测管路吸痰管查体主诉气道呼吸机患者调整模式参数检测机器同步性阻力顺应性患者气道肺外肺内人工气道辅助检查气管镜呼吸机管路胸片ECG血MV患者突发呼吸窘迫最常见原因z人工气道问题痰栓分泌物聚集气管插管移位气囊漏气异物气管食管瘘z患者相关因素气道痉挛气胸肺水肿肺栓塞急性低氧血症体位改变药物诱发腹胀躁动z呼吸机相关因素呼吸机外管路漏气或断开冷凝水内置雾化器呼吸支持不足人机不同步呼吸机功能异常急性低氧血症的原因z呼吸机相关因素人工气道异常呼吸机管路异常呼吸机设置不当呼吸机异常z原发病进展ARDS心源性肺水肿肺炎感染中毒症哮喘或COPD急性加重z新发疾病气胸肺不张PTE液体负荷过重气道痉挛气道分泌物聚集休克癫痫误吸（胃内容物或口咽部分泌物）VAP感染中毒症z操作和治疗效应气道内吸痰体位变化胸部物理治疗气管镜胸腔穿刺腹膜透析血液透析z药物作用支气管扩张剂血管扩张剂β-阻滞剂药物治疗z未发现特殊原因z常规处理无效z药物镇痛——阿片类镇静——苯二氮卓类肌松——非去极化肌松剂z不利因素掩盖患者的主诉和对查体的反应呼吸机管路断开时无自我保护无法咳嗽→肺不张、感染停药后遗留瘫痪或无力Q&A 人机对抗的识别及处理 人机对抗(FightingtheVentilator) 呼吸机——模式/参数设置 ①触发阶段——无效触发 ①触发阶段——误触发 ①触发阶段 ②送气阶段——吸气流速 ②送气阶段——吸气流速↓ Flow递增 方波(Square)与递减波(Ramp) ②送气阶段——波形 ②送气阶段——压力上升时间 ②送气阶段 ③切换阶段——PA/C ③切换阶段——偏早 ③切换阶段——偏晚 Risetime对吸气切换的影响 ④呼气阶段——呼气时间 基本模式与参数的调节 处理原则 处理流程①——是否紧急？ 处理流程②——顺藤摸瓜 MV患者突发呼吸窘迫最常见原因 急性低氧血症的原因 药物治疗 幻灯片编号26
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