第六章高危妊娠管理第一节高危妊娠及监护管理一、定义高危妊娠(highriskpregnancy)是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿、产妇(包括难产)者。二、范畴1.社会经济因素及个人条件:职业、年龄、体重、遗传病史等。2.疾病因素(1)产科病史：流产、难产等。(2)各种妊娠合并症(3)目前产科情况：妊娠合并征、骨盆异常等。(4)恶习：吸烟、饮酒三、监护措施（一）人工监护1、确定孕龄：2、宫底高度及腹围测量-----估计胎龄及胎而大小：胎儿体重（g）＝[宫高(cm)×腹围(cm)＋200]3、高危评分：满分100分，低于70分为高危妊娠4、胎动计数：判断宫内状况的简单指标。（二)仪器监护1、B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。2、胎心听诊:普遍采用最简单的指标3、胎心电子监护（内、外两种）：作用（1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率（2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。（三）实验室检查1、胎儿畸形检查：甲胎蛋白2、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPL）测定3、胎儿成熟度检查：肌酐、胆红素、淀粉酶等4、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血pH值第二节高危妊娠的处理原则及护理一、处理原则（一）一般处理1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙2、卧床休息：左侧卧位（二）病因处理1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主2、妊娠合并征3、妊娠并发征（三）产科处理1、吸氧：2、提高胎儿对缺氧的耐受性：2、预防早产：硫酸镁3、选择适当时间终止妊娠：4、观察胎心变化：5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备6、高危儿应加强产时及产后的监护二、护理评估（一）病史：生育史、疾病史等。（二）身心状况1、身高、步态、体重：2、测量宫高：3、胎位：4、血压：5、心脏功能及杂音：6、检查阴道出口：7、羊水的量、性状及颜色：8、估计孕龄：9、数胎动：10、焦虑、恐惧、悲哀等。（三）辅助检查1、实验室检查：血尿常规、肝功等。2、超声检查：双顶径及畸形，22周起检查。3、听胎心：4、胎心电子监护（1）胎心率(fetalheartrate,FHR)的监测：基线胎心率(BFHR)：无宫缩或宫缩间歇期胎心率，持续观察10分钟以上，正常120～160/分，基线变异（基线摆动）在10～25次之间，小于5次，储备能力差。周期性胎心率(PFHR)：与子宫收缩有关的胎心率，有三种：无变化：宫缩后FHR无变化加速：一般15~25次/分，躯干或脐带暂时受压。减速：三种减速早期减速：发生与恢复和宫缩同时，幅度﹤50次/分，胎头受压所致。变异减速：宫缩与减速的关系不恒定，幅度﹥70次/分，迷走神经兴奋所致。晚期减速：宫缩后下降，下降缓慢，恢复也缓慢，幅度﹤50次/分，胎儿缺氧的表现。（2)预测胎儿储备能力的方法①无应激试验（nonstresstestNST）：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速﹥15次/分称反应型；少于3次或加速不足15次/分称无反应型，延长时间至40分钟，无反应表示胎盘功能差。②宫缩压力试验（contractionstresstest,CST)或催产素激惹试验(oxytocinchallengetest,OCT)：方法：1：2000催产素静点，8滴/分，开始逐渐增加，宫缩3次/10分钟后监护。阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险。阳性：胎心率晚期减速连续出现3次以上，胎动后无胎心率变化，说明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫，有死亡危险。5、胎儿心电图：羊水过多R低；过期妊娠，羊水过少R高，振幅超过40～60mv表示胎盘功能不全。6、羊膜镜：羊水黄绿色、绿色—胎儿窘迫；棕色、紫色、暗红色混浊——死亡。7、E3：正常值15mg/24h，10～15mg/24h为警戒值，﹤10mg/24h为危险值。E/C﹥15mg正常，10～15mg为警戒值，﹤10mg为危险值。8、孕妇血清胎盘生乳素(HPL):足月4～11mg/L，﹤4mg/L或突然下降50%表示胎盘功能减退。9、血清游离次三醇测定;10、血清特异性ß糖蛋白测定：﹤170mg/L表示胎盘功能减退。11、羊水检查：L/S﹥2肺成熟肌肝≥176.8umol/L肾成熟胆红素﹤0.02肝成熟淀粉酶值≥450U/L唾液腺成熟脂肪细胞出现率20%皮肤成熟12、胎儿头皮血PH值:正常7.25～7.35轻度酸重度7.20～7.24严重酸中毒﹤7.2013、甲胎蛋白（AFP):为开放性神经管缺陷的重要指标，多胎妊娠、死胎、消化道闭锁也增高。三、可能的护理诊断1、恐惧：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关2、自尊紊乱：与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关3、功能障碍性悲哀：与现实的或预感到将丧失胎儿有关四、预期目标1、孕期安全，胎儿健康。2、孕妇恐惧感减轻或消失。3、孕妇维持良好的自尊。4、孕妇正确面对自己及孩子的危险。五、护理措施1、心理护理2、一般护理：营养、休息、卫生、环境3、健康指导：按时产前检查、指导自我监测胎动。4、病情观察并记录。5、检查及治疗配合六、结果评价1、高危因素得到控制，胎儿发育生长良好。2、孕妇心情轻松，食欲睡眠良好。3、孕妇参与、配合治疗，主动获取自我护理的知识及技能。4、孕妇能与医务人员共同讨论自己及胎儿的安全或表达丧失胎儿的悲哀。1、当前检查胎盘功能最常用的方法是：A、测孕妇尿中雌二醇值B、测孕妇尿中雌三醇值C、测孕妇血中胎盘生乳素值D、羊水雌三醇测定E、测孕妇尿中绒毛膜促性腺激素值2、下列羊水成分中，哪项属于胎儿肺成熟度的指标：A肌酐B雌三醇C碱性磷酸酶D卵磷脂/鞘磷脂比值E胆红素3、初孕妇，孕36周检查：胎头较小，怀疑无脑儿，请指出下列何项检查对确诊最有价值：A羊水染色体检查B测定雌三醇C“B”超D“A”超E监测胎心音3、一孕妇妊娠超过42周，大夫作出终止妊娠的决定，而孕妇及家属担心引产对胎儿不利，相信“瓜熟蒂落”，你不应该采取：A、同意孕妇及家属的意见B、讲解终止妊娠的方法C、解释过期妊娠对胎儿危害D、检查胎盘功能E、监测胎心音
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