肿瘤患者化疗期间质子泵抑制剂的应用

肿瘤患者化疗期间PPIs的应用王怀冲副主任药师杭州市红十字会医院能不能用？依据？原因?怎么用？在化疗过程中,迅速增殖的粘膜组织是最易受到化疗药物损伤的组织之一化疗后消化道症状的产生与药物对消化道粘膜的直接刺激作用有关化疗药物还对粘膜上皮细胞的生长有抑制作用化疗期间应用PPI的原因李振.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗.第1版.北京:人民卫生出版社,1994.73-74.虽然化疗前给予了相关的止吐处理，但是很多患者在化疗后仍然发生恶心/呕吐等消化道反应反复性呕吐导致患者胃部不适（疼痛最为常见），甚至呕吐血性物，反酸,食欲不振等质子泵抑制剂对化疗过程中所引起的化学性胃炎有明显的预防及抑制作用。化疗期间给予患者质子泵抑制剂药物，可以起到明显的预防和止吐效果化疗预处理中使用大剂量激素或应用激素止吐，给予质子泵抑制剂处理后，可以减少由于大剂量激素导致的胃部相关损伤李振.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗.第1版.北京:人民卫生出版社,1994.73-74.化疗期间应用PPI的原因一、化疗药物的致吐性症状严重程度（ 评分 售楼处物业服务评分营养不良炎症评分法中国大学排行榜100强国家临床重点专科供应商现场质量稽核 ）呕吐1（168）恶心2（156）脱发3（108）顾虑将要进行的化疗4（96）在门诊接受治疗5（54）不得不接受注射6（53）呼吸短促7（49）持续疲劳8（47）失眠9（40）影响家庭/伴侣10（39）影响工作/家务11（34）焦虑/紧张12（29）抑郁13（26）体重下降13（26）癌症患者对化、放疗的担忧……恶心，呕吐—最令癌症患者恐惧的经历全世界每年至少有28万癌症患者需接受抗呕吐治疗！急性•呕吐信号源于局部的5-羟色胺受体，沿迷走神经传导，激动在延髓的呕吐中枢•治疗后数分钟至数小时出现呕吐,通常5～6h达高峰延迟性•生理基础不清楚，可能与5-羟色胺无关，最常见出现在治疗后24～96h，其严重程度和持续时间通常与药物剂量有关预期性•多次抗肿瘤治疗后患者形成的一种不良条件反射，其特征是在化疗开始前出现呕吐且难于控制化疗相关呕吐分类HIGH>90%(高度致吐风险)MODERATE30%-90%(中度致吐风险)顺铂AC 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 (蒽环类+环磷酰胺)环磷酰胺＞1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2阿霉素＞60mg/m2表阿霉素＞90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2氮烯咪胺(达卡巴嗪)氮芥丙卡巴肼(口服)六甲蜜胺(口服)卡铂奥沙利铂伊立替康阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2环磷酰胺≤1500mg/m2异环磷酰胺＜2g/m2α干扰素≥1000万IU/m2阿糖胞苷>200mg/m2氨磷汀>300mg/m2伊达比星白介素-2≥1200-1500万IU/m2苯达莫司汀柔红霉素卡莫司汀≤250mg/m2更生霉素美法仑甲氨蝶呤≥250mg/m2替莫唑胺(口服)环磷酰胺(口服)阿伦珠单抗伊马替尼(口服)化疗药物的致吐风险Crpc/asmc肿瘤治疗相关呕吐防治 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF （2014版）LOW10%-30%(轻度致吐风险)MINIMAL<10%(轻微致吐风险)紫杉醇白蛋白紫杉醇多西他赛吉西他滨培美曲塞拓扑替康5-氟尿嘧啶阿霉素脂质体氟尿苷阿糖胞苷100-200mg/m2甲氨蝶呤＞50mg/m2且＜250mg/m2丝裂霉素氨磷汀≤300mg/m2卡巴他赛足叶乙苷依沙比酮塞替派白介素-2≤1200万IU/m2α干扰素>500万IU/m2且＜1000万IU/m2米托蒽醌喷司他丁普拉曲沙卡培他滨(口服)替加氟(口服)氟达拉滨(口服)沙利度胺(口服)足叶乙苷(口服)来那度胺(口服)硼替佐米西妥昔单抗帕尼单抗曲妥珠单抗舒尼替尼(口服)拉帕替尼(口服)依维莫司(口服)门冬酰胺酶博来霉素（平阳霉素）克拉屈滨阿糖胞苷＜100mg/m2长春瑞滨地西他宾右丙亚胺氟达拉滨α干扰素≤500万IU/m2苯丁酸氮芥(口服)羟基脲(口服)美法仑(口服)硫鸟嘌呤(口服)甲氨蝶呤(口服)贝伐珠单抗吉非替尼(口服)索拉非尼(口服)厄洛替尼(口服)二、NCCN止吐指南止吐药物的主要类型•苯甲酰胺替代物：甲氧氯普胺(胃复安)•丁酰苯类：氟哌啶•丁酰苯替代物：吗丁啉•吩噻嗪类：氯丙嗪•皮质固醇类：地塞米松、甲基强的松•苯二氮卓类：氯羟去甲安定•5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼•PPI:奥美拉唑2016NCCN止吐指南化疗前给药►阿瑞匹坦125mgPOday1或fosaprepitant115mgIVday1,80mgPOdailydays2-3和►地塞米松12mgPOorIVdays1–4和►5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼16-24mgPOor8-12mg(最大32mg)IVday1或格拉司琼2mgPOor1mgPObid或0.01mg/kg(最大1mg)IVday1或透皮剂包含34.3mg在首次化疗前使用格拉司琼24-48h或多拉司琼100mgPO或1.8mg/kgIV或100mgIVday1或帕洛诺司琼0.5mgPO或0.25mgIVday1和►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprndays1–4►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂高致吐化疗止吐治疗高度aa预防顺铂(>50mg/m2)引起的呕吐为1级证据，其他均为2A级证据。联合用药1级推荐见解救性治疗(AE-5)中致吐化疗止吐治疗g预防卡铂300mg/m2、环磷酰胺60-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为1级证据。化疗前给药►阿瑞匹坦125mgPOorfosaprepitant115mgIVday1(选择患者)和►地塞米松12mgPOorIV和►5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼0.5mgPO或0.25mgIV(1级推荐)或昂丹司琼16-24mgPOor8-12mg(最大32mg/天)IV(1级推荐)或格拉司琼1-2mgPOor1mgPObid(1级推荐)或0.01mg/kg(最大1mg)IV或透皮剂(包含34.3mg格拉司琼)在首次化疗前使用24-48h或多拉司琼100mgPO或1.8mg/kg或100mgIV(1级推荐)和►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprn►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂中度见解救性治疗(AE-5)第1天第2-3天►阿瑞匹坦80mgPOdays2-3(如果第1天应用)±地塞米松12mgPOorIVdaily或►地塞米松12mgPOorIVdaily或►5-HT3受体拮抗剂g昂丹司琼8mgPObidor16mgPOdaily或8mg(最大32mg/day)IV或格拉司琼1-2mgPOdailyor1mgPObidor0.01mg/kg(最大1mg)IV或多拉司琼100mgPOdailyor1.8mg/kgIV或►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprn►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂轻度/轻微致吐化疗止吐治疗化疗前给药化疗期间每日剂量►地塞米松12mgPOorIVdaily或丙氯拉嗪10mgPOorIV每4或6h或胃复安10-40mgPOorIV每4或6h或►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV每4或6hprn►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂轻度见解救性治疗(AE-5)化疗前不进行常规预防止吐治疗轻微恶心/呕吐(0-24h)考虑使用针对轻度致吐化疗时的预防止吐治疗指南推荐•对高危致吐药物化疗前应用PPI（2A类证据）•对中危致吐药物化疗当天可考虑应用PPI（2A类证据）•对低危致吐药物化疗前可考虑应用PPI（2A类证据）静脉化疗者2016NCCNclinicalguidelineonantiemesis.www.nccn.org三、PPIs的规范使用质子泵抑制剂适应证：用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合症、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。质子泵临床使用规范：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、急性上消化道出血（急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等）、吻合口溃疡出血、高危人群应激性溃疡的预防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及幽门螺杆菌的根除治疗。预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药及激素类（剂量相当于每天250mg以上的氢化可的松）药物相关性溃疡等。非化疗相关恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征。质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状：①、NCCN止吐临床实践指南(2016年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂劳拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。④、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。四、PPIs提高肿瘤对化疗药物敏感性PPIs新进展——提高肿瘤对化疗药物敏感性恶性肿瘤对化疗药物的耐药性是肿瘤患者治疗失败的主要原因。肿瘤细胞外微环境的高度酸化是肿瘤细胞对化疗药物产生耐药的机制之一。改变肿瘤细胞内外的pH梯度是逆转耐药的一种有效方法。作为抗酸剂治疗胃病的PPI能够通过抑制质子泵的功能，改变pH梯度而阻断肿瘤微环境的酸化，达到提高肿瘤对化疗药物敏感性的目的。LucianiF,SpadaM,DeMilitoA,etal.Effectofprotonpumpinhibitorpretreatmentonresistanceofsolidtumorstocytotoxicdrugs.JNatlCancerInst,2004,96(22):1702-1713PPIs新进展——提高肿瘤对化疗药物敏感性•人黑色素瘤细胞动物实验证实，动物预先24h给予奥美拉唑，然后注射顺铂，和对照组用奥美拉唑和顺铂同时给予的动物相比，肿瘤表现为生长速率下降。那些预先用奥美拉唑处理后又注射顺铂的小鼠肿瘤组织有大面积坏死。LucianiF,SpadaM,DeMilitoA,etal.Effectofprotonpumpinhibitorpretreatmentonresistanceofsolidtumorstocytotoxicdrugs.JNatlCancerInst,2004,96(22):1702-1713A用埃索美拉唑作用于细胞24h，细胞的凋亡明显增加ABB用奥美拉唑作用于细胞24h，肿瘤细胞生长明显减慢LucianiF,SpadaM,DeMilitoA,etal.Effectofprotonpumpinhibitorpretreatmentonresistanceofsolidtumorstocytotoxicdrugs.JNatlCancerInst,2004,96(22):1702-1713小结PPIs作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶,快速持久抑制胃酸分泌PPIs对化疗过程中所引起的化学性胃炎有明显的预防及抑制作用PPIs可改善胃部不适症状和病人的进食状况,提高生活质量,从而提高病人的化疗依从性PPIs可阻断肿瘤微环境的酸化，提高肿瘤对化疗药物的敏感性