2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈一、一般情况:共检查归档病历10份,其中乙级病历1份,甲级率90%。二、存在问题:一般缺陷项次:45项次(10)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查
报告
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单,2项次(3)病历内容(含首页、眉栏等)
记录
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有缺项,填写不完整,6项次(4)病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等,5项次(11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历打印的纸质病历手工签名,2项次(17)主诉记录不完整,不能导致第一诊断,1项次(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清,4项次(21)既往史中缺与主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等),2项次(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整;或遗漏与诊治相关的内容,记录不规范,5项次(25)缺专科情况记录,专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历),3项次(29)首次病程记录无病例特点:缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗
计划
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空洞无针对性、无主治以上医师审签等,3项次(30)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断),1项次(37)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录,3项次(42)输血治疗病程记录不完整,缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录,1项次(63)缺上级医师同意患者出院的记录,3项次(73)出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,2项次(70)缺医患沟通记录或记录简单、不规范,2项次三、改进建议:每月按照《江苏省住院病历质量评定
标准
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2013版》进行病历质量评分,对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查,特别是要对反复出现多项缺陷医师进行
培训
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和指导,提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识,质量意识,安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规,规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。WelcomeToDownload!!!欢迎您的下载,资料仅供参考!