循证护理 (19) ppt课件

循证护理与临床实践阎玲天津医科大学肿瘤医院循证发展兰州北京上海广州四川英国York大学1996年成立了全球第一个“循证护理中心”:ProfNickyCullum1996年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心成立：ProfAlanPearson全球30个“循证护理”分中心；亚洲8个分中心：中国香港、泰国、中国上海、中国台湾、韩国、新加坡等概要单击此处添加文字内容1什么是循证护理？（What+When）单击此处添加文字内容2为什么要循证护理？（Why+Where）单击此处添加文字内容3护士在循证实践中作用？（Who+How）什么是循证护理？1循证护理的概念循证实践步骤案例分享循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。—Ingersoll,2000；Cullum,1998一、什么是循证护理？第一章循证卫生保健概述第二章循证护理概述第四章循证资源及检索方法第五章文献质量的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 第六章证据的特征与分级第三章循证护理问题的提出第十一章证据的临床应用第十二章卫生技术评估第七章系统评价第八章干预性或观察性meta分析第九章质性研究的meta整合第十章临床护理实践指南第十三章循证护理实践应用与后效评价综合与传播证据寻求与评价证据界定循证问题术前需要采用剃毛的方式备皮吗?术前禁食禁水的时间要求是多少？保留导尿管更换的时间是2周吗?脊髓麻醉术后是不是要平躺6~8h，否则会头痛？集尿袋需要每天更换吗?采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？是否应该对ICU躁动的患者进行约束？……来自临床护理实践中的问题？循证护理问题通常是对常规护理方式的提问，即是靠传统的理论知识和实践技能不能解决而且很有必要搞清楚的问题。案例分享PICO病人或疾病（即问题）Patients/Problems干预Intervention比较干预或暴露Comparison（optional）临床结局Outcome案例分享一、界定循证问题——PICO原则PICO患者留置导尿患者干预集尿袋每周更换2次（1次）对照集尿袋每日更换1次结局尿培养阳性率案例分享一、界定循证问题——PICO原则案例分享二、寻求证据——留置导尿患者集尿袋更换时间分组方法结果呈现两组比较案例分享二、评价证据——留置导尿患者集尿袋更换时间评价指标评价条目评价内容评价结果是否真正采用了随机分组方法？手术日随机抽样×是否对患者实施了盲法？研究对象对分组不知情√是否对患者采用了分配隐藏？文章没提及隐藏方法×是否对结果测评者实施了盲法？无法实现护士的盲法×是否描述了失访对象的结局？结果显示没有失访例数√………………取自澳大利亚JBI循证卫生保健中心对RCT的评价真实性评价案例分享二、评价证据——留置导尿患者集尿袋更换时间可否合并？案例分享三、证据综合留置导尿患者集尿袋更换时间的meta分析案例分享三、证据综合案例分享四、应用证据案例分享四、应用证据案例分享四、后效评价应用与后效评价综合与传播证据寻求与评价证据界定循证问题界定循证问题第一步：要求：问题应具体，可转化为可查阅或检索的问题循证问题范围不能过大，否则不易确定检索词或检索出过多不相关的结果PICO（量性研究）第一步：界定循证问题研究对象明确Population对照组明确Control干预方法明确Intervention结局明确OutcomePICO“重症胰腺炎患者如何护理？”第一步：界定循证问题——举例一“全胃肠外营养与肠内营养相比，在降低重症胰腺炎患者感染发生率、减少其他并发症发生率、缩短住院时间和降低死亡率方面，哪一种方法更好？”InterventionControlPopulationOutcome最初问题：婴儿如何进行手术前的肠道准备？婴儿在择期手术前应禁水多少时间？非结构化的问题，不利于检索，导致“大海捞针”第一步：界定循证问题——举例二循证问题：择期手术的婴儿在进行术前肠道准备时禁水2小时与传统的禁水6小时相比，在术中和术后呕吐和误吸发生率上是否具有安全性？是否能改善术前口渴、饥饿、不安症状？InterventionControlPatientOutcome第一步：界定循证问题——举例二ICU患者家属的精神压力结构化问题：在三级甲等医院ICU住院患者家属有什么样的心理感受？第一步：界定循证问题——举例三医院ICU收治的一般都是急危重症患者，而且有严格的探视制度，给患者家属精神和心理带来很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护人员之间的相互沟通和理解。研究类型：质性研究研究对象：ICU患者的家属临床情景：其亲人在三级甲等医院的ICU接受治疗感兴趣的现象：家属的心理感受寻求与评价证据第二步：原始研究证据（来自临床患者）随机对照研究随机、盲法、设立对照队列研究病例对照研究个案 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 发生率低的不良事件……二次研究证据（来自已有研究）系统评价定性或定量的证据合成meta分析多个临床研究的定量合成临床实践指南专家系统制定，对特定临床情境做出恰当……处理的指导意见通常我们可以寻求到哪些类型的证据？综述Meta-分析系统评价病例对照研究队列研究肺癌非肺癌吸烟非吸烟吸烟非吸烟肺癌非肺癌第二步：寻求与评价证据6大资源库必查：1.Cochrane:图书馆http://www.cochranelibrary.com/2.OVID-JBI:JBI图书馆http://www.joannabriggs.edu.au3.RNAO：加拿大安大略护理学会37篇临床指南www.mao.org4.SIGN：苏格兰校级指南网www.sign.ac.uk5.CBM：中国生物医学文献数据库（如果没有，才检索知网、维普、万方）6.Medline：国际性综合生物医学信息书目数据http://www.medline.com/证据金字塔第二步：寻求与评价证据——证据的层次结构体外研究动物研究理论研究病例报告病例系列病例对照研究队列研究随机对照研究证据等级（OxfordEBM2011）推荐级别证据分级含义证据质量等级A证据极有效，可推荐给所有临床人员Ⅰ级证据对多项RCT的系统评价（Ⅰ-a）单项高质量的RCT（Ⅰ-b）B证据有效，可建议推荐给临床人员Ⅱ级证据多项队列研究的系统综述（Ⅱ-a）高质量的类实验研究（质量欠佳的RCT）、单项队列研究（Ⅱ-b）C证据在一定条件下有效，应用时需谨慎Ⅲ级证据多项病例对照研究的系统综述（Ⅲ-a）高质量的单项病例对照研究，高质量的质性研究（Ⅲ-b）D证据有效性相当受限，只在较窄的范围内有效Ⅳ级证据权威专家组报告，系列个案分析及质量欠佳的病例对照研究、质性研究Ⅴ级证据未经分析评价的专家意见第二步：寻求与评价证据综合与传播证据第三步：系统评价临床实践指南第三步：综合与传播证据——证据综合系统综述与传统综述的比较特征综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某个具体的问题文献的来源常不予说明、收集不全面来源明确，常为多渠道收集文献的检索方法常不予说明有明确的检索策略文献的选择常不予说明，易产生偏倚有明确的选择标准文献的评价评价方法不统一有系统、严格的评价方法结果的合成多采用定性的方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究依据多遵循研究依据结果的更新无定期更新根据新的试验结果定期更新第三步：综合与传播证据通过系统评价（systematicreview）进行证据综合：系统评价：也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法。是指针对某一具体临床问题（PICO），系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究（寻求证据），采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献（评价证据），进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。第三步：综合与传播证据——证据综合临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline,GPG）由美国医学研究所即针对特定临床情境，由国内外相关领域的专家系统制定出的、帮助医护人员和患者做出恰当处理的指导意见。第三步：综合与传播证据——构建“临床实践指南”留置尿管护理指南第三步：综合与传播证据——构建“临床实践指南”第三步：综合与传播证据——构建“临床实践指南”第三步：综合与传播证据——构建“临床实践指南”第三步：综合与传播证据——构建“临床实践指南”区别以往护理常规、护理标准以专家意见或传统做法为基础；由官方机构或学术组织编写，在较大范围内传播，减少差异；面对多个护理措施时，选择成本最小的。临床实践指南制定过程确立主题成立工作组收集评价证据形成指南传播与实施周期性回顾应用证据与后效评价第四步：应用证据第四步：应用证据与后效评价后效评价不仅评估短期结局（感染率、副作用等），更要评估长期结局（患者生活质量、死亡率、生存率）循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。什么是循证护理？什么是循证护理？审慎－审慎筛选文献明智－决定护理行为明确－形成明确的推荐意见对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策科研结论临床经验患者愿望为什么要循证护理？2对循证护理的概念理解上存在的误区是一种护理模式or组织护理工作的形式等同于随机对照试验（RCT）结果、一般意义上的文献综述、系统综述或Meta分析就某一特定专题进行简单文献查询，并将查询到的研究结果直接应用到该专题的临床实践中（转化？）二、为什么要循证护理?NO2.动力不足缺乏培训上级部门不要求不能获得荣誉NO1.能力不足文献检索评价证据英文水平统计分析实施循证护理的困难二、为什么要循证护理?19791990BernardLown建议抗心律失常药物服用。氟卡胺问世结局到1989年止，在美国约有200,000人服用该药，有上万人死于该药引起的副作用！临床研究从机制上说明flecainide可减少心律失常（临床指标）新英格兰杂志发表，被美国食品药品机构批准随访研究1989年，在一个治疗随访18月的研究中试验组的死亡率是服安慰剂组病人的2倍（终点指标）启示？ArchieCochrane(1909-1988)，英国流行病学家在1979年，他写到："我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。"二、为什么要循证护理?二、为什么要循证护理?一项震惊整个医学界的研究IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989信息层出不穷的世界:全世界每年有1000多万医学 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 发表在25000多种生物医学杂志上；全球护理杂志期刊近500册，国内27册；论文数量巨大，但质量却参差不齐满足患者需求提高护理服务质量提高患者生命质量循证医学与传统医学的区别经验医学模式强调的是知识经验的积累21世纪医学模式强调的是知识更新和科学证据传统医学循证医学循证医学是面对实践的科学，不是纸上谈兵，它不排斥临床经验没有临床经验的医生或护士，不可能合理地应用外部的科学证据，因为临床上的病人不是千篇一律“按书生病”的，只靠外部证据的循证是危险的，即使是最佳的、最可靠的外部证据，也不一定完全适合于每一个具体的病人然而，只靠临床经验，不追求新近最佳的外部证据，容易出现主观的偏倚和知识陈旧，而且只靠个人的经验是很有限的实际上二者并不矛盾护士在循证护理中的作用？3界定临床护理问题，并结构化：PICO检索文献，首先查找有无证据开展原始研究评价证据的有效性，查看等级直接应用证据已有的原始研究质量不过关无现存证据也无原始证据本土化研究后应用证据判断能否直接应用该证据：是否具有可行性，适宜性，临床意义？有证据质量好三、护士在循证护理中的作用？三、护士在循证护理中的作用？三、护士在循证护理中的作用？三、护士在循证护理中的作用？01对患者切身利益最为重要04对你或者患者最感兴趣05在临床实践中最可能反复发生02与自身知识的需求最相关03有限时间内最有可能获得答案如何提出一个好的循证问题？丰富的理论知识和临床经验；具备对临床问题的敏感性；贴近患者，了解所需；善于观察与思考WHO?循证实践临床护士科室团队护理部团队三、护士在循证护理中的作用？循证护理的目的：是把最新的研究成果与临床实践相结合，在护理模式上强调以病人为中心，在治疗方法上强调能够得到最好的临床依据，在效果评价上强调病人的最终结局，在临床决策上考虑病人的选择，并对整个疗效成本注重效益的合理性。小结循证护理概念循证实践步骤*人们能够体验最美妙的事就是去探究那些神秘的未知事物！-爱因斯坦Thankyou