护理不良事件
总结
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八病区2012年护理不良事件总结与改进措施 回首2012年，我科共发生护理不良事件数起，虽然对病人未造成直接或间接的影响，但是如何采取有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，值得深思。总结2012年护理不良事件主要
表
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现在以下几个方面： 一、查对
制度
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不严。比如在今年7月份我科一位护士在为一位术前病人进行 术前八项静脉采血时，因未认真执行查对制度，将术前八项的试管误拿成为抗凝管，自认为自己拿的是准确的。采血后在送标本检验的过程中被护士发现，积极采取补救措施，做好病人及家属思想工作。还有配药过程将水贴错，药品剂量查对不严，只看包装未看药名等。 二、执行医嘱不严格。表现为违反口头医嘱执行的规定，盲目的执行口头医 嘱，如夜班术后病人伤口疼痛，未下医嘱口头执行，造成护理
记录
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时间与开立医嘱时间有出入，有时甚至直接导致医嘱漏开；处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。 三、交接班制度落实不严格。主要表现在，病人角色忽略的病人晚夜间不在病房，也未遵守医院的相关制度，擅自离开病房，交接班时未及时发现导致夜间有输液治疗的病人不能够按时进行，导致对原有病情产生一定的影响；班与班之间交接模糊不清，本班工作未完成等。 四、药品的混放。表现在口服药与注射药药品混放，特殊药品与一般药品混 放，几种药品同时放在一个盒内，需冷藏未及时放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件的发生。 五、低年资护士缺乏护理经验较高年资护士易发生差错，不按时巡视病房， 工作时思想不集中，玩手机；工作缺乏热情，对病人态度生硬，缺乏交流极易造成不良事件的发生。 改进措施 一、严格查对制度，规范操作程序。严格执行三查七对，对有疑问的医嘱宜及时询问，无误后方可执行，非抢救病人不得执行口头医嘱。工作中应勤于思考，善于总结，用适合于自己的方法工作，减少护理差错。督促大家工作中养成良好的习惯，加强自我保护意识，护士长、护士组长督查落实情况。 二、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，设立 安全管理责任区，责任人定期对其进行检查，对近期过期药品及时做好标记， 毒麻限剧药品双锁保管，严格交接班，做到账物相符。 三、严格落实交接班制度。交接班制度是护理工作连续性的重要保证。各班 护士应严格遵照护理
管理制度
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，服从安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。交班内容包括:患者总数，出入院、转科、、手术、请假、外出人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理等；医嘱执行情况；药品管理情况；落实十二个不交不接等。 四、提高护士的综合素质及能力。包括医德素质、专业素质、技术素质和身 体素质。只有在专业知识水平不断提高，护理技术才能更好地灵活运用。同时组织学习相关护理法规，加强职业道德培养了解护理工作中潜在的法律问题，自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。学习医疗事故处理条例，了解患者的权利，自己的权利，有据可依，有法可循。 在工作中，护士应不断加强基础理论学习，多观察，勤分析，消除事故隐患，全面提高提高护理人员整体素质。只要朝着这一目标不懈努力，护理差错就能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制 胡华 2012年12月30日 本文档来源于第一文库网：https://www.wenku1.net/news/3F3F8FB1DBEFDD32.html
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