自然流产课件

自然流产诺安诺泰母婴健康管理平台罗颖自然流产概念妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。由于自然因素导致的流产称为自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%-25%左右，多数为早期流产（发生在妊娠12周前）。如果潜伏期的流产也包含在内，比例大约在57%。来自丁香园《复发性流产的评估与治疗》复发性流产（RSA）复发性流产（RSA）：同一性伴侣连续发生3次或3次以上的流产。多数为早期流产，少数为晚期流产。发生率5%。目前国际趋势已将3次改成2次。复发性流产可以考虑为两种情况：首次复发性流产指的是从未生育的多次流产患者再次复发性流产是指已经生育的多次流产患者RSA的病因和发病机制早期自然流产胚胎染色体异常孕妇内分泌异常生殖器官畸形生殖道感染血栓前状态免疫因素等晚期自然流产多数由于宫颈机能不全所致仍然有50%原因不明胚胎因素—染色体异常胚胎染色体异常是自然流产最常见的原因。据文献报道，46~54%的自然流产与胚胎染色体异常有关。早期流产中染色体异常发生率53%，晚期流产为36%实用妇产科学第3版染色体异常1、数目异常：染色体三体最多见，占到52%。其中以16-三体最多，45，X次之。除外1号三体外，其他染色体三体都有报道。还有三倍体、四倍体等2、结构异常主要是染色体易位，嵌合体、染色体倒位、缺失和重复少见母体因素夫妇染色体异常内分泌因素生殖器官解剖因素生殖道感染血栓前状态免疫因素其他因素母体因素—染色体异常夫妇染色体异常：习惯性流产的夫妇中，染色体发生异常的频率为3.2%，最多见的是染色体相互易位，其次是罗伯逊易位母体因素—内分泌因素黄体功能不良多囊卵巢综合征高泌乳血症糖尿病甲状腺功能异常内分泌因素—黄体功能不全黄体的作用：孕激素是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素，可负反馈调节下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制卵泡生成素（FSH）和 LH 的分泌，使妊娠期间无排卵发生。孕激素与子宫内膜孕激素受体结合，使增生期内膜向分泌期转化，为受精卵着床和发育做准备；诱导内膜间质细胞增生、分化，促进子宫内膜蜕膜化。内分泌因素—黄体功能不全黄体的作用：妊娠过程中孕激素可通过与 Ca2T 结合，提高子宫平滑肌兴奋阈值，抑制子宫收缩从而维持妊娠。除了内分泌效应外，孕激素还具有免疫效应，可直接参与调解母一胎界而微环境，促进母-胎耐受。内分泌因素—黄体功能不全黄体功能不全是 1949 年由 Jones 提出，指排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或黄体过早退化，致使子宫内膜分泌反应性降低；临床以内膜发育与胚胎发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。其病因至今尚不完全清楚，对于黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。临床比较常用的判定方法有：基础体温（BBT）测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定。目前认为，排卵后的第5日、第7日、第9日统一时间测定孕酮水平，其平均值<15ug/L为黄体功能不全。《黄体支持与孕激素补充共识》内分泌因素—多囊卵巢综合征有人发现在复发性流产中多囊卵巢的发生率可高达58%，而且其中的56%的患者LH呈高分泌状态。先认为PCOS患者高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，从而影响受精和着床过程。[1]部分多囊卵巢综合征患者合并抗磷脂综合征，易导致血栓形成，不利于胎儿血供，易发生流产[2]1、实用妇产科学第三版2、《复发性流产的诊疗进展》内分泌因素—高泌乳血症高水平的泌乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及其分泌功能。其主要临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为闭经、泌乳。当泌乳素水平高于正常值时，则可表现为黄体功能不全。内分泌因素——糖尿病血糖控制不良流产发生率可高达15~30%。妊娠早期高血糖还可能造成胚胎畸形。内分泌因素—甲状腺功能异常甲状腺功能异常:目前认为甲状腺功能减退或亢进与流产有着密切的关系。妊娠前期和早孕期进行合理的药物治疗，可明显降低流产的发生率。[1]一些研究发现，有自体免疫疾病但甲状腺机能正常的患者（甲状腺抗体阳性，TSH和T4都在正常水平）发生流产和复发性流产的几率更大。[2]1、实用妇产科学第三版2、《复发性流产的评估与治疗》生殖器官解剖因素子宫畸形：单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵膈，影响子宫供血和宫腔内环境导致流产。生殖器官解剖因素Asherman综合征：宫腔创伤、感染或胎盘残留等引起的宫腔粘连和纤维化。宫腔镜操作也会造成宫腔粘连。内膜受损伤可影响胚胎种植，导致流产。宫颈机能不全：中晚期流产的主要原因。其他：子宫肌瘤可影响子宫内环境，导致流产生殖道感染有一些生殖道慢性感染被认为是早期自然流产的原因之一，能引起反复流产的病原体往往持续存在而母体很少产生症状，能直接或间接导致胚胎死亡。生殖道感染多数发生在妊娠12周以前。12周后，胎盘和蜕膜融合，构成机械屏障，而且随着妊娠进展，羊水抗感染能力也逐步增强，感染的机会减少。生殖道感染1、细菌感染：布鲁菌 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 和弧菌属导致动物流产，人类还不确定2、沙眼衣原体：3~30%，无定论3、支原体：流产患者宫颈及流产物中阳性率高，血清学上也支持与流产有关4、弓形虫：散发5、病毒感染：CMV、HSV、RV、HIV-I抗体阳性生殖道感染病原体引起流产的机制主要包：1、感染引起毒性因子或细胞因子的释放，从而引起子宫收缩或破坏胎盘胎儿面结构2、胚胎感染，导致胚胎死亡或致死性畸形3、胎盘感染，导致胎盘机能不全，胚胎血供受阻，致胎儿死亡4、子宫内膜慢性感染，干扰胚胎着床5、羊膜炎引起早孕流产以及晚期妊娠早产《复发性自然流产的病因学研究进展》血栓前状态（PTS）血栓前状态，又称易栓症。是自身免疫性RSA的一种类型。指凝血因子浓度升高，或凝血抑制物浓度降低而产生的血液易凝状态，尚未达到生成血栓的程度，或者形成的少量血栓正处于溶解状态。血栓前状态（PTS）分为遗传性易栓症和获得性易栓症。1、遗传性易栓症是遗传性的抗凝血因子或纤溶活性缺陷导致血栓形成的凝血机制。如凝血因子V突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。2、获得性易栓症主要是抗磷脂综合征、获得性高同型半胱氨酸血症等各种引起机体血液高凝状态的疾病所致。获得性高同型半胱氨酸血症获得性高同型半胱氨酸血症最常见的原因是食物中缺乏同型半胱氨酸代谢中必需的辅助因子，如叶酸、维生素B6和B12，补充叶酸、维生素B12可以降低血浆同型半胱氨酸。血清HCY水平过高，除对胚胎有直接毒性作用外，尚可通过刺激自由基的产生和释放，损伤血管内皮细胞，影响其表面的多种凝血因子，形成促凝血的环境。高同型半胱氨酸血症是血液高凝状态及相关疾病的独立危险因素。《血栓前状态与复发性流产及抗凝治疗》免疫因素自然流产中，约50~60%与免疫因素有关。包括自身免疫和同种免疫。其中大约1/3与自身免疫有关。免疫因素自身免疫：主要与患者体内抗磷脂抗体有关，部分患者同时可伴有血小板减少症和血栓栓塞现象，这类患者可称为早期抗心磷脂抗体综合征同种免疫：现代生殖免疫学认为，妊娠是成功的半同种异体移植现象，孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化，从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受，不发生排除反应，妊娠得以继续。抗磷脂抗体综合征（APS）APS是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产生大量的抗磷脂抗体（APL），包括ACA（抗心磷脂抗体）、LA（狼疮抗凝物质）及抗β2GPI（β2糖蛋白I）抗体为主要特征。临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等，是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。临床上有5%～20%的RSA患者可检出抗磷脂抗体。封闭抗体在正常妊娠的母体血清中，存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子，以及免疫抑制因子，而复发性流产患者体内则缺乏这些因子。因此使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥。封闭因子既可以直接作用于母体淋巴细胞，有可与滋养细胞表面特异性抗原结合，从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应，封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。其他因素慢性消耗性疾病营养不良精神心理因素吸烟饮酒等环境毒性物质慢性消耗性疾病结核和恶性肿瘤常导致早期流产，并威胁孕妇生命；高热可导致子宫收缩，贫血和心脏病可引起胎盘单位缺血；慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死。营养不良严重营养不良直接可导致流产。贫血、叶酸缺乏、维生素E缺乏都会导致流产精神心理因素焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。近年来还发现，噪音和振动对人类生殖也有一定的影响。吸烟、饮酒等近年来育龄妇女吸烟、饮酒，甚至吸毒的人数有所增加，这些因素都是流产的高危因素。孕期过多饮用咖啡也增加流产的风险性。环境毒性物质影响生殖功能的外界不良环境因素很多，可直接或间接对胚胎造成损害。过多接触某些有害的化学物质（砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯等）和物理因素（如放射线、噪音及高温），均可引起流产。宫颈机能不全宫颈机能不全，是常见的晚期自然流产和早产的原因。分为先天性和后天性宫颈机能不全炊烟样改变宫颈机能不全的分类1、先天性宫颈机能不全宫颈发育不良：构成宫颈的胶原纤维减少，胶原/平滑肌的比率降低导致宫颈维持宫内妊娠的能力降低孕妇本人胎儿期的雌激素暴露苗勒氏管畸形2、后天性宫颈机能不全机械性损伤、创伤：分娩造成的宫颈裂伤、妊娠中期的引产、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP刀术后生化因素宫颈机能不全的诊断病史：反复中孕期流产及早产史，无明显的宫缩而出现宫口开大、羊膜囊膨出而发生流产或早产，或有明显的宫颈损伤史：宫颈锥切、。非孕期检查：子宫输卵管造影、宫颈镜检查证实宫颈机能不全，或宫颈内口顺利通过8号Hegar扩张器妊娠中期检查：无明显宫缩情况下，阴道检查出现宫颈口开大2cm以上，宫颈缩短并软化；阴道B超检查出现宫颈缩短至25mm以下或宫颈内口开大，呈漏斗状、羊膜囊膨出。详细了解病史流产史：流产的月份，特点和形式等；月经史；感染史；与甲状腺功能、泌乳素、糖代谢、高雄激素血症等内分泌异常相关的病史；个人和家族血栓史；与抗磷脂抗体综合症相关的特征；其他自身免疫性疾病史；生活方式：主要是吸烟、酗酒、过量咖啡因及孕期用药史；家族史，产科并发症史，与胎儿丢失相关的综合症史；过去的诊断和治疗史。相关的辅助检查输卵管造影、宫腔镜、超声检查；夫妇双方染色体筛查；女方血性激素六项，甲状腺激素及其自身抗体，血糖及胰岛素抵抗检查；抗心磷脂抗体或狼疮抗凝因子，抗β2糖蛋白-1抗体的检测；同型半胱氨酸；factorVLeidenmutation，蛋白S、蛋白C检查；血常规及其凝血因子检查；血小板聚集度检查；双方血型检查；卵巢储备功能检查；男方精液检查。复发性流产的治疗抗凝治疗内分泌治疗免疫调节治疗维生素抗生素宫颈缝扎抗凝治疗低分子肝素（LMWH）单独用药或联合阿司匹林是目前治疗血栓前状态的主要方法。低分子肝素5000IU，2次/日，诊断妊娠即可用药，待凝血纤溶指标恢复正常即可停药。小剂量阿司匹林于孕前使用，推荐剂量为50~75mg/d，在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。《复发性流产的评估与治疗》《复发性流产诊治的专家共识》内分泌治疗甲亢：一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。内分泌治疗糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围，并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。PCOS：PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议。目前，仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。《复发性流产诊治的专家共识》免疫调节治疗同种免疫紊乱目前研究较多的是保护性抗体，即封闭抗体缺乏以及NK细胞数量及活性升高。2011年RCOG 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 也认为，LIT（淋巴免疫治疗）及静脉注射丙种球蛋白等免疫疗法并不能显著提高RSA患者的活产率，因此，不建议对RSA患者常规进行免疫治疗。维生素补充叶酸、VB12、VB6，降低HCY维生素E抗生素对有生殖道感染病史的患者，应在孕前常规对生殖道分泌物进行细菌性阴道病、支原体、衣原体等的筛查。建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。宫颈缝扎ACOG发布的子宫颈环扎术诊治指南指出：1次以上无痛性子宫颈扩张、没有进入产程和无胎盘早剥的孕中期流产史，前次妊娠因无痛性子宫颈扩张行环扎术的单胎孕妇，即可在孕13～14周实施子宫颈环扎术，也就是预防性子宫颈环扎术《复发性流产诊治的专家共识》感谢聆听！