临床学术思想探析

山东中医杂志2017年2月第36卷第2期张珍玉是山东中医药大学终身教授、博士研究生导师，著名中医学家，第三批全国名中医药专家。张老师基础理论深厚，临证经验丰富，不但悬壶济世、医术精湛，而且思想独到，感悟深刻。如今追忆张老师所做所讲，归纳 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 其临床治疗学思想，以冀启发后学，服务社会。1熟读中医经典，培养中医思维中医基本功的培养和训练是中医大夫的重要基础。培养基本功首先是中医思维的建立，要求医生必须熟读中医经典，通过熟读《内经》《难经》《伤寒杂病论》等，寻找中医之源。《黄帝内经》是中医学理论体系形成与构建的源头，是医家之宗、思维之源，是上古中医实践经验之集体智慧的结晶，不仅有完整的医学理论体系、独特的思维方法，更有丰富的学术思想、实用的临证技法。张仲景的《伤寒杂病论》在传承先贤智慧的基础上，“撰用《素问》《九卷》《八十一难》……并平脉辨证”而成，将《内经》理论正确运用于临床实践，开启了六经辨伤寒、脏腑论杂病的辨证论治之先河，是继承创新中医学理论的典范，更是灵活运用古代经方辨治常见病与疑难证的集中体现。历代中医大家，无不是在熟读《内经》《伤寒论》基础上继承创新，各有发明。中医学在五千年的发展过程中，逐渐形成众多医学流派。了解学习中医不同流派，有助于避免学习的盲目性，开阔视野，拓宽领域，在继承的基础上发扬创新。为此，老师在研究生，尤其是博士生课程设置中，要求学生原文通读《内经》《难经》《伤寒杂病论》，并注意博学后世各家学说，了解中医发展脉络，全面学习中医经典的基本思想与主要内容，由此建立起整体思想、恒动观念、取象思维、辨证思维等中医学哲学理念与思维方法。学生通过对各家理论的学习与了解，寻找中医学自源至流的发展与创新之路，并籍以巩固中医学思维，为中医学的创新打下坚实的基础，真正做到“继承不泥古，创新不离宗。”［1］2比较中西异同，彰显中医特色中医学与西医学存在相当大的差异：西医学形成于近代，以解剖学为基础，依靠对组织器官的微观 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 形成，是分析还原医学，注重局部解剖、微观观临床学术思想探析（1.山东中医药大学，山东济南250355；2.山东中医药大学2014年级硕士研究生，山东济南250355）［摘要］张珍玉教授终生钻研中医经典，探讨中医理论，坚持临床实践，对中医学的继承创新多为阐发。本文在梳理张老师临床实践经验的基础上，总结出其治疗思路，即在理论上通过熟读中医经典，比较中西异同，以培养中医思维，彰显中医特色；在临床上注重四诊合参，强调病证结合，倡导辨证论治，以紧扣关键病机，形神并调，提高临床疗效。［关键词］张珍玉；临床治疗；中医思维；名中医经验［中图分类号］R242［文献标志码］A［文章编号］0257-358X（2017）02-0100-03AcademicThoughtsbyProfessorZHANGZhenyuonClinicalPracticeZHANGQingxiang，QIYuanling（ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Jinan250355，China）AbstractProfessorZHANGZhenyudevotedhislifetotraditionalChineseMedicine（TCM）classics.HestudiedTCMtheoriesandatthesametimepracticeTCMinclinictoinheritandinnovateTCM.ThroughstudYangProf.ZHANGZhenyu’sclinicalexperience，histhoughtsonclinicaltreatmentwasgeneralizedasfollows：onTCMtheories，TCMclassicsshouldbestudiedinsightfully；TCMandmodernmedicineshouldbecomparedtocultivateTCMthoughtandpromoteTCMadvantage；asforclinicalpractice，fourdiagnosticmethodsshouldbecombinedtogether，diseaseandsyndromealsoshouldbecombined，andtreatmentshouldbebasedonsyndromedifferentiation；duringthetreatment，doctorshouldbekindandbenevolent，andthetreatmentshouldaimatthekeydiseasemechanismtoregulatebodyandspirittogether.KeywordsZHANGZhenyu；clinicaltherapy；traditionalChinesemedicinethought；experiencebyfamoustraditionalChinesemedicinedoctor［收稿日期］2015-08-21［基金项目］山东中医药大学央财基础特色项目（编号：220207）；山东省研究生教育创新计划项目（编号：SDYY2015112）［作者简介］张庆祥（1964-），男，山东沂源人，医学博士，教授，博士研究生导师，主要研究方向为中医藏象学说的理论与临床研究。E-mail：sdzqx2828@126.com。100··DOI:10.16295/j.cnki.0257-358x.2017.02.004山东中医杂志2017年2月第36卷第2期察与数理统计，是单纯的生物医学。中医学发源于古代，是长期生产生活实践经验与智慧的结晶，是宏观整体医学，以整体分析为主，重视天人相应、形神相关与脏腑协调，是形-神-环境医学［2］。目前，中医院校同时开设中医与西医课程，中医医院同时运用中西医两套诊疗手段之际，应当注意鉴别中西医之异同，在理论与实践中突出中医学特色。须知中医学从整体观念入手，以鲜活人体的生理特性与功能为研究要点，通过取象比类、以 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 知里的研究方法，与自然规律相互参照，探求人体内部脏腑的生理病理与运动规律，进而总结出许多不同于西医学的理论与方法。张老师曾在门诊为一老妇诊病，辨证为脾虚，而患者在西医院工作的儿子则说：“我母亲脾脏已经切除，怎么会脾虚呢？”张老师指出：西医之脾脏乃淋巴器官，解剖之脾脏可因脾大脾功能亢进而手术切除，而中医学之脾脏则包括饮食物消化、精微物质布散，以及统摄血液、升提内脏等功能，怎么可能会消失呢？张老师时常提醒学生，要正确分析中西医学之不同，认识到中西医学在理论与临床之别，不可以偏概全，更不可以西医学理论指导中医临床，指出：“你们是中医学博士与硕士，必须时时刻刻站在中医立场上思考问题指导临床”。3重视四诊合参，紧扣关键病机3.1脉证结合，全面诊察中医学诊断疾病的一大特色是四诊合参，《难经》言：“望而知之为之神，闻而知之为之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。通过望诊观察患者面色、舌象、动态、眼神等，通过切诊察肌肤、脉象等，与常人之客观表象相参，分析归纳所得到的病理客观表现，以判断疾病之属性。针对“西医诊断是以客观证据为主，而中医看病以主观症状为主”的说法，张老师指出：这是对中医学的错误认识，也是中医人员不自信的表现。须知中医诊断，望闻问切四诊，主观症状只占其一，另有三诊，视觉之望、听觉与嗅觉之闻，还是触觉之切，皆为客观证据。不少大夫以为医院实验室的化验、B超、心电图等辅助检查，可以替代中医的四诊，并以之为依据开方用药。这正是当代中医，尤其是青年中医临床疗效不佳的原因之一。须知血中白细胞升高，既有热证，也有寒证；心电图提示心肌劳累，可以是心气虚证，也可能是痰浊内阻之实证。对此，张老师指出，临床辨证，当遵循中医之法，望闻问切，四诊合参，寒热虚实，自当详辨。不可以偏盖全，更不可以西代中。3.2重视辨证，直寻病机中医学诊断疾病之方法有司外揣内、见微知著、由常达变。司外揣内即通过表现在外的症状体征，来揣测五脏六腑之病变。临床上的一些疑难杂证，往往病情迁延，病机复杂，寒热虚实并存。张老师通过脉证取舍，运用八纲、脏腑辨证，常能执简御繁，攻克顽疾。如张老师曾到韩国会诊，患者素体肥胖，曾患哮喘，因卒倒昏厥，西医学检查无甚异常，多种方法疗效不显。诊时患者昏迷不醒，伴有大便下血、善于哭泣、不时咬牙等症状。经四诊合参，结合病史，张老师最终诊其病机为脾虚痰阻。认为脾虚生痰，痰阻气滞，故为肥胖、气喘；痰浊上蒙清窍，故致昏厥；脾虚不摄，故有便血。善哭、咬牙，则为脾虚及肺与脾虚肝乘之象。治疗运用四君子汤加桔梗、枳壳，配合针灸，患者渐渐苏醒，肢体亦渐康复。一老年妇女，对南风过敏，全身瘙痒，刮南风则加重，北风起则缓解，多医运用抗过敏治疗等法久治无效。张老师经综合辨证，认为其为阴阳失调所致，阴胜则寒，阳胜则热；阳虚则外寒，阴虚则内热。加之其夜间为甚，故此辨证为阴虚内热，以滋阴清热为主，佐以祛风止痒，服中药数剂之后，诸症大减。4强调病证结合，重视畅达气机4.1提倡病证结合，理论指导临床诊断是治疗的基础，施治以辨证为切入点，临床要注重辨证与辨病相结合，先辨病再辨证。张老师在临床治疗中以辨病为主，主病主方，辅以辨证加减。如咳嗽一病，总由外感与内伤病因，导致肺失宣降所致，故治以宣肺止咳与化痰降气。外感咳嗽虽有风寒、风热、风燥之不同，然总以肺失宣发为主，故拟桑薄清宣汤加减治疗小儿外感咳嗽，用之临床，屡试不爽［3］。4.2重视脏腑辨证，兼顾五脏虚实张老师认为：中医辨证方法虽多，但不外辨病因、辨病位、辨病性、辨病势，故此八纲辨证为所有辨证之总纲。脏腑辨证是中医学辨证的主要方法，不仅可用于内伤杂病，还可用于指导外感疾病的辨证。在理论与临床上特别重视五脏之生理病理变化。以心为例，心的生理功能主要是主血脉与主藏神，心主血脉是心藏神功能的生理基础，心藏神则是心主血脉功能的保障。临床上心脏虚证常见心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚，心脏实证则以心火与瘀血最为常见，无论虚实，其临床表现皆以心主血脉与心藏神功能失常为主，出现心悸胸闷，以及失眠健忘等症状。故治疗上宜补虚泻实，以复其主血藏神之功。由于五脏相关，临床上心脏虚又多累及别脏，出现如心脾两虚、心肝血虚、心肾阴虚、心肺气虚等相兼证候，在治疗上张老师主张从心肺气虚血瘀、心肝气滞血瘀辨证，以桃红四物汤加人参黄芪、桃红四物汤合逍遥散加减治疗心血管病变；从心脾气血两虚、心肾阴虚水火不交，以归脾汤或六味地黄丸合交泰丸加减治疗失眠健忘，每有良效。4.3主张气血同治，临证调气为先气为一身之根本，是人体重要的组成部分，亦是人体生理功能的主101··山东中医杂志2017年2月第36卷第2期要推动力。人体生命活动以气血为基础，在气的推动、温煦作用下发挥不同生理功能。病机方面，“百病皆生于气也”，临床上气的病变最为常见［4］。气虚则出现相关脏腑功能减退之病理变化，如脾气虚中，又有脾虚不运、脾虚湿盛、脾虚气陷、脾虚不摄等不同，而见纳呆乏力、腹胀便溏、脏器下垂、脾不统血等症状，治疗当以补气为先，分别施以健脾益气、健脾渗湿、健脾升提、益气摄血等治疗。又如气为血之帅、血为气之母，故临床病证常气血相互影响，多见气虚血不摄而出血；如脾不统血，治当以补气摄血；亦有气随血脱，如大失血患者，然此时治疗并非从补血入手，而仍以补气为先，即所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有”，肝主疏泄，调畅气机，全身气血津液的输布运行皆赖肝气以疏泄条达。因此脏腑气机升降失常，尤其是肝失疏泄对全身脏腑具有重要的影响，疏肝理气不仅可以治疗肝胆病变，还可治疗脾胃病、咳嗽、妇科病、男科病等。当今时代，由于激烈竞争、精神紧张、心理障碍等因素，中医的内伤七情致病学说越来越受关注。今之医者，常常一见七情内伤，肝失疏泄，则不辨虚实，皆定为肝气郁结，便以疏肝解郁之法治之。张老师认为，肝失疏泄当有太过与不及之别：疏泄太过，即肝气逆证，多由愤怒、暴怒而起，症见性情急躁易怒、胸胁乳房胀痛、颠顶头痛，或失眠多梦等；而疏泄不及，多为郁怒所致，常见精神抑郁、闷闷不乐、多疑善虑、善叹息等症。肝气逆证以气分病变为主，肝气郁证多见血分病证。因此，治肝失疏泄所致病证，首当辨其太过、不及，属气、属血，辨证遣方，则疗效显著［5］。5倡导辨证施药，提高临床疗效5.1熟知药性，用药如兵临床实践是体验中医理论、建立中医信念的关键，用药得当则是其中重要的一环。用药如用兵，中药治病，即是“以偏纠偏”，即“以药物之偏性，纠正人体脏腑气血之偏病”。因此，善为医者先要熟知药性，既要熟悉药物生长环境、采集时间、炮制方法之讲究，更要熟知所用药物的有效部位，深知药证同气相求之理。还要明白中药之性，多为“入腹方知其性”。张老师在这方面即有不少独到见解。如治疗不寐病时，或问患者失眠，为何不用酸枣仁？张老师答曰：“若单论安眠作用，二斤酸枣仁也比不上两片安定！”［6］酸枣仁功能养血安神、敛汗生津，是中医治疗不寐常用药，主治肝血虚之不寐，然不寐有多种证型：如心火亢盛，则应泻火安神加黄连；心脾血虚，则宜养血健脾加龙眼肉；心肾不交者，则交通心肾重用黄连、肉桂。失眠即用酸枣仁，是把中药当作西药来用，丢掉了中医学的辨证论治精华，则难有效果。5.2量少力专，直中病机张老师临证处方用药，常常是方小药少，一般成人用量6～9g，矿石、介壳类质地坚硬者，如龙骨、牡蛎等，或轻清质松气味淡薄者，如夜交藤、金银花等，则用至12g左右。一般处方多为3剂，少数慢性疾病者6剂，极少大量多剂应用者。对于小儿用药，更是药少量轻，一般每方七八味药，每药3～6g，每次多开方两剂，却常有神奇疗效［7］。张老师认为：中医治病是紧扣病机，调其机要，即有四两拨千斤之妙。且小儿乃纯阳之体，稚阴稚阳，用药易清灵。反之，大队用药，复杂配伍，不只无益治病，且以苦寒败胃，徒伤正气。6突出济世仁心，强调形神并调《大医精诚》言：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，有感于此，张老师经常以“医乃仁术，自我为之”教诲弟子，指出医学乃仁义之术，非有善心者不能为医。无论是达官贵人，还是藜民百姓，医者皆一视同仁、宽容对待，热忱安抚每一个求诊之人，以解其抑郁之情，苦闷之人心，并能做到“有是证用是药”，一切以病情需要为主，从不开大方贵药。张老师常说：“金子有金子的作用，铁有铁的用途。金子不能代替铁，铁也不能替代金子。”医学是人学，中医是治疗有病的人，不单纯是治疗人的病。张老师常强调“不要只低头看病，要注意抬头看人，即要“以人为本”，因人施治，重视情感交流，心理疏导。总之，《内经》《难经》《伤寒杂病论》等，是中医学理论体系形成与思维构建之源，是医家之宗，要熟读中医经典、掌握中医思维，继承不泥古，创新不离宗；并要做到理论指导临床，四诊合参，辨证与辨病相结合，重视医德修养，突出形神并调。这是张老师从医几十年的宝贵经验，也应是每个中医传承者学习借鉴之圭臬。［参考文献］［1］张珍玉，张庆祥.浅谈中医学的继承与创新［J］.中国中医药信息杂志，1997，4（7）：6-8.［2］张庆祥.论《内经》的医学模式及其意义［J］.山东中医药大学学报，2007，31（4）：277-279.［3］张庆祥.张珍玉治疗小儿外感咳嗽经验［J］.中国民间疗法杂志，1998，6（3）：30.［4］张庆祥.论《内经》“百病皆生于气”的内涵及其临床意义［J］.山东中医药大学报，2013，37（2）：141-142.［5］张庆祥.张珍玉教授应用疏肝法治疗内伤病经验［J］.山东中医药大学学报，1998，22（5）：342-343.［6］张庆祥.张珍玉教授辨证用药经验拾萃［J］.山东中医杂志，2002，21（1）：50-51.［7］王小平，魏凤琴.张珍玉医案医论医话集［M］.北京：人民卫生出版社，2008：267.102··