PAGE\*MERGEFORMAT#/13申请编号内蒙古（）第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期说明填写一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有口者，应在与申请内容相符的方框中打勾。五、射线装置的“主要参数”是指射线机的电流（）和电压（）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真单位总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（丫刀、刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻机治疗口后装治疗口深部射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口影像诊断口影像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口射线影像诊断口射线影像诊断口、影像诊断口牙科射线影像诊断口乳腺射线影像诊断口普通射线机影像诊断口其它射线影'像诊断口射放诊疗许可申请表、放射诊疗许可申请表；、《医疗机构执业许可证》《设置医疗机构批准书》（复印件）申请许可提交的资料TOC\o"1-5"\h\z共页、《大型医用设备配置许可证》（复印件）；共页、本单位放射防护管理机构文件；共页、放射防护专（兼）职管理人员名单；共页、放射防护
规章制度
食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度
和放射事故
应急预案
办公室装修施工应急预案 下载公司关于消防应急预案火灾的应急预案防汛防洪应急预案施工生产安全应急预案
；共页、放射诊疗专业技术人员的任职资格证（复印件）共页、相关知识培训及健康监护的证明材料；共—页、放射诊疗设备清单及合格证明；共页、本年（或上年）度放射防护监测
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
；共页、本年（或上年）设备质量控制检测报告；共页、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告。共页、卫生行政部门规定的其他材料共页、放射诊疗许可现场审核结论；共页申请续展放射诊疗工作许可证时提交的资料.放射诊疗许可申请表；•《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；•《放射诊疗
管理规定
工会经费管理规定网络安全管理规定设计变更管理规定工程设计变更管理规定设备使用管理规定
》中要求具有的各专业技术人员的任职资格证书（复印件）；、大型医用设备需提交《大型医用设备配置许可证》（复印件）、放射诊疗设备清单；、放射诊疗设备状态检测报告（新安装、维修或更换重要部件后的设备提供验收检测报告）和放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施的放射防护检测报告；、工作场所设计平面图；、监督机构现场审核结论性意见；、原《放射诊疗工作许可证》（或《放射性同位素工作许可证》、《射线装置工作许可证》）正、副本。校验、换证提交的资料、《放射诊疗许可证》正、副本；、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明；、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料；、本年（或上年）度放射防护监测报告；本年（或上年）设备质量控制检测报告；、两年来本单位放射工作开展情况报告；、卫生行政部门规定的其他材料。申请新增放射诊疗设备时提交的资料•放射诊疗许可申请表；•《放射诊疗许可证》副本；.新增放射诊疗项目相关专业技术人员的任职资格证书（复印件）；•新增放射诊疗设备清单及设备验收文件或报告；•新增放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件或放射防护评价报告书。所在场所PAGE\*MERGEFORMAT#/13注消申请提交的资料、行政许可申请表（注销）；、《放射诊疗许可证》正、副本；、放射诊疗设备清单；、放射性同位素处置去向、接受单位证明；、放射性废物处理情况及其监督检测意见或证明射线装装置置名称名称生产厂家设备编号主要参数PAGE\*MERGEFORMAT#/13非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量()最大日操作量()操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级口()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度()活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度()活度测量日期
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