经桡动脉冠状动脉介入治疗EBU指引导管操作技巧(基础篇)

·60·主国佥厶!坠壁痘堂盘查!!!!生!旦筮!!鲞筮!塑g堕!』!!!!里竺堕g!旦i!!：￡!!型!型!Q!!：!!!!!：型!：!严重后果。但是血管壁为软组织，有较大的弹性，扩张球囊形成一定的空间然后再回吸球囊很容易退出。这种扩张然后回吸的动作可以使濒临闭塞的边支血管恢复血流，避免发生心肌梗死。尽管边支一般较小不易导致心肌梗死，但是如果边支很大有时也会出现严重后果，预先留置球囊可以防万一。如果狭窄加重或闭塞，可以非常简单和安全地扩张预留的球囊，快速恢复血流，缓解缺血症状。当需要时，还可以将顺向压扁技术改成反向压扁技术。但是，预留微球囊技术可能有以下问题：(1)很难预测预留球囊的结果，如果支架后血流很好则没有必要预留球囊。(2)需要边支导丝和球囊一起插入边支，可能损伤边支造成夹层或闭塞。因此需要认真考虑边支导丝和球囊的必要性，一般而言，只有供血范围较大的边支才有保护的必要。参考文献[1]BhargavaB，WaksmanR，LanskyAj，eta1．Clinicaloutcomesofcompromisedsidebranch(stentjail)aftercoronarystentingwiththeNIRstent．CatheterCardiovascInterv，2001，54：295—300．[2]PanM，RomeroM，ojedaS，cta1．Invertedcrushtechniqueforuncrossablesidebranchocclusionduringprovisionalsidebranchstenting：anewroleforthejailedwire．RevEspCardiol，201l，64：718-722．[3]李丽，盖鲁粤，杨庭树，等．冠状动脉分叉病变支架跨越分支技术对分支血管的影响及机制——血管内超声和冠状动脉造影对照研究．中国介入心脏病学杂志，2008，16：145—149．『4]AminianA，DolatabadiD，LalmandJ，Smallballooninflationoverajailedwireasabailouttechniqueinacaseofabruptsidebranchocclusionduringprovisionalstenting．JInvasiveCardi01．2010，22：449_452．(收稿日期：2012-07-04)经桡动脉冠状动脉介入治疗EBU指引导管操作技巧(基础篇)聂斌经桡动脉冠状动脉介入治疗(TRI)较经股动脉冠状动脉介人治疗(TFI)有出血并发症少、术后舒适度高等优势¨‘21，但由于其解剖路径决定，相同指引导管(GC)支持力较股动脉入路低，所需操作相对复杂、3⋯。指引导管是冠状动脉介入治疗(PCI)中系统支持力提供的最基础也是最重要一部分。因GC选择不合适转而求借其他方法增加支持力，如双导丝技术、锚定技术等，无异于舍本逐末。TFI中常用的JI。指引导管在TRI中由于较差的支持力已不适宜处理TRI复杂病变。长头指引导管(EBU、BL、XB等)由于其较好的同轴性和被动支持力在TRI中应用越来越广泛，尤其EBU导管因为较大的内径(6F导管内径0．071英寸)、适中的导管柔韧度已成为TRI中处理左冠状动脉(LCA)病变的首选导管之一”⋯。下面就EBU导管的操作技巧谈谈本人的一些体会。一、EBU导管尺寸选择EBU导管尺寸是否合适直接影响导管的到位率、操作DOI·10．3969／j．issn．1004—8812．2013．01．017作者单位：100029首都医科大学附属北京安贞医院十二病房．美敦力园地．难易程度。目前GC尺寸的选择常基于两个原则——术前心脏超声和冠状动脉造影结果。以国人为例，据我们中心经验：术前心脏超声提示主动脉根部内径<3．0cm提示选用EBU3．0导管；主动脉根部内径在3．0～3．5em提示选用EBU3．5导管；主动脉根部内径>3．5cm提示选用EBU3．75导管。术前冠状动脉造影提供的信息对EBU导管选择更有参考价值。以TRI冠状动脉造影中常用的共用导管为例，若共用导管选择LCA合适，提示选用EBU3．5导管即可；若导管偏大或偏小则选用EBU3．0或EBU3．75。此外冠状动脉造影过程中所展现的冠状动脉开口位置、走向也影响导管的选择。例如，左冠状动脉开口较高情况适宜选择小一号cc——EBu3．0；冠状动脉开口较低可据情况选择大一号导管——EBu3．75；前降支和回旋支病变处理导管选择中前者要较后者小。上述导管尺寸选择属经验之谈，具体应用还要根据实际情况和个人的操作经验。在我们实践中，EBU3．5是最为常用的型号。二、EBU导管前送窦底成型EBU导管选择LCA的第一步操作是要把GC在主动脉窦内成型。将EBU导管的远端比成鱼钩，体外的EBU头端万方数据空国』￡厶：坠壁疸堂苤壶!Q!!生!旦箜!!鲞筮!塑￡!也』!!!!型!堕￡型i!!：!!!型!翌!Q!!：!!!!!：堕!：!呈回弯没有打开状态，这种形状的EBU导管很难选人LCA开口。只有将导管头端变成打开状态才有进入LCA可能，这是EBU导管操作的第一步——EBu导管主动脉窦内成型。常规操作外周超滑或普通J型导丝入窦底反转指向左侧。导丝反转长度要适宜，过多则导丝最低点不在窦底，过少则随后导管打开的力度不够。沿导丝前送EBU导管至窦底(一般为后窦内)成型。多数情况下，EBU导管简单前送可以在窦底成型，但据实际操作经验，当EBU导管送至主动脉弓水平，前送同时配合以顺时针旋转动作，EBU导管窦内成型更为顺利，而且不受导丝指向限制。对于头臂干及升主动脉迂曲的患者在GC送窦底成型前需要患者以吸气屏气动作，以拉直升主动脉，最大程度减少动脉迂曲，减少导管旋转前送的阻力。三、EBU导管选择LCA常用操作方法检索文献，EBU导管成型后选择LCA的操作尚无明确命名，文中为了方便叙述，依据我们自身体会总结三种方法以供参考：旋转提拉法、前送成u爬升法、前送打开法。提拉法是最为常用和基本的操作。旋转提拉法：(1)回撤导丝至导管第二弯曲。(2)轻柔提拉GC配合轻柔的顺时针旋转，可以观察到导管有一个跳跃动作，可能会有两种结果：理想下导管直接进入左冠状动脉，此种可能性较小。发生率较高情况为导管跳人左窦。(3)继续提拉EBU导管至LCA开El水平，然后辅以顺时针或逆时针动作人左冠状动脉开口。前送成u爬升法：(1)回撤导丝至导管第二弯曲。(2)轻柔提拉GC，导管跳跃进入左窦。(3)借窦壁力量，前送导管至左冠状动脉开El水平。(4)导管至LCA开El水平后，通过顺时针或逆时针动作将导管靠至LCA开口。(5)导管靠至LCA开口后，导管里造影导丝不要撤出。有少数情况因为导丝撤出后，导管打开的张力变小，从而导致导丝撤出后，导管头端回弯脱离冠状动脉开口。故需要在冠状动脉导丝进入LCA前，不要撤出外周造影导丝，冠脉导丝进入冠状动脉后再撤出(轮换导丝技术)。(6)EBU导管与左主干不同轴，但是不需要刻意调整，待冠状动脉导丝或球囊导管等器械进入后，EBU导管会在随后的操作中自动同轴。EBU导管靠近LCA开口，需要进一步旋转调整时，具体的旋转方向应该以旋转后导管头端和LCA开口的相对位置变化为准，实时调整，例如顺时针旋转后，导管头端远离LCA开口，就需要反方向旋转。前送打开法：(1)顺时针旋转前送GC，头端过左窦沿LCA开口下。(2)导管左窦沿下后，回撤造影导丝，GC头端会弹至LCA开口或附近。(3)若导管未能弹入LCA内，可以辅以旋转和提拉动作将导管人LCA开口内。前送打开法不是常规的方法，其适用以下情况：EBU型号偏小；LCA开口较高；LCA开口异常。三种方法适用总结：提拉法为常规操作方法，绝大数正常径路、正常冠状动脉开口均适合，建议初学者首先熟悉并掌握；前送成u爬升法适合于EBU导管尺径选小，高位冠状动脉开口，左主干病变情况：前送打开法适合于高位冠状动脉开口、指引导管选择偏小等情况。参考文献[1]ChaseAJ，FretzEB，WarburtonWP，eta1．Associationofthearterialaccesssiteatangioplastywithtransfusionandmortality：theM．O．R．T．A．Lstudy(MortalitybenefitOfReducedTransfusionafterpercutaneouscoronaryinterventionviatheArmorLeg)．Heart，2008，94：1019—1025．[2]成万钧，周玉杰，赵迎新，等．桡、股动脉途径冠状动脉介入治疗无保护冠状动脉左主干病变的对比研究．中国介入心脏病学杂志，2008；16：255-258．[3]IkariY，NagaokaM，KimJY，eta1．Thephysicsofguidingcathetersfortheleftcoronaryarteryintransfemoralandtransradialinterventions．JInvasiveCardiol，2005，17：636-641．[4]IkariY，MasudaN，MatsukageT，eta1．Backupforceofguidingcathetersforthefightcoronaryarteryintransfemoralandtransradialinterventions．JInvasiveCardiol，2009，21：570-574．[5]VodaJ．Long—tipguidingcatheter：successfulandsafeforleftcoronaryarteryangioplasty．CathetCardiovascDiagn，1992，27：234-242．[6]BertmndOF，RaoSV，PancholyS，eta1．Transradialapproachforcoronaryangiographyandinterventions：resultsofthefirstinternationaltransradialpracticesurvey．JACCCardiovascInterv，2010，3：1022．1031．(收稿日期：2013-01-31)本刊“书讯”栏目欢迎投稿本刊辟有“书讯”栏目，刊出介入心脏病学及其他相关学科新书出版信息，欢迎作者和出版单位投稿。“书讯”栏目的稿件 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 应包括书名、作者、出版单位、．读者·作者·编者．读者对象、内容简介、开本、字数、出版时间、定价、邮购方式等项，要求内容准确，文字简明，字数以300—400字为宜。本刊编辑部万方数据