工程伦理课程

会计学工程伦理课程第1页/共74页1981年7月17日，美国堪萨斯城凯悦酒店天桥坍塌事故共造成114人死亡、216人受伤，是为当时全美死亡人数最多的工程事故，直至被2001年911事件所超越。其影响之深，在27年后的7月27日，堪萨斯日报仍以‘formany，amemoriallongoverdue”为标题悼念该事件中的受害者。第2页/共74页凯悦饭店设计结构犹如蜜蜂选择复杂的六角形结构建造蜂巢，鸟类会被颜色鲜艳的异性吸引，经济发达的社会下，人们更喜欢挑战更大、更高、更复杂的东西。与昆虫相比，所有这些超出工程学范围的考虑因素也许会使工程师的任务更令人兴奋，但同时也一定没有那么多的经验可供借鉴。开业于1980年7月1日的堪萨斯城凯悦酒店由三部分组成：1个40层高的塔楼部分，一个功能区，还有一个中庭。中庭是一个大型的开放空间，长44m，宽36m，高15m。3条悬空的人行天桥分别位于中庭的二，三，四层用于连接功能区和塔楼部分。这一精巧的布局使得中庭享有开阔的空间，而人们又能够自如地穿梭于酒店各区域之中。第3页/共74页中庭截面图与中庭示意图第4页/共74页事故过程二层人行天桥和四层天桥通过吊杆相连，三层走道在另一边与之相望。当中庭聚集了大多数来客欢快地跳舞庆祝，无缘参入其中的客人仍可以在人行天桥上驻足观看，分享这热闹的气氛。这正是1981年7月17日事故当天的场景。当地时间7点零5分，大约1600名民众正聚集在一层中庭兴高采烈地享受一场茶舞舞会，另有约20人在二楼，21人在三楼观看。突然，连接四楼天桥的钢质吊杆爆裂，整个四楼走道失去支撑，连同在上面观看舞会的16人一齐坠落至二层走道，并与二楼走道一起跌到一楼中庭。整个坠落过程不过几秒，却导致百人罹难，以及更多的人被埋在重达60吨的碎玻璃，废铁和混凝土中。更严重的是，人行天桥的坍塌导致酒店水管的损毁，大量的水涌入一楼大厅，进一步威胁着幸存者。第5页/共74页二层和四层人行天桥坍塌第6页/共74页救援情况搜救行动持续了14个小时，多支团队参与救援行动，多种工具和医疗设备被想方设法运进酒店。Waeckerle教授作为搜救负责人在短时间内做出了决定：轻伤者送出酒店，部分重伤者在酒店内得到治疗，受伤最严重者则只得到了止疼用的吗啡--囿于人手紧迫药物有限时间紧急，对他们的拯救被排在了最末。主要力量用于排除接下来会发生的坍塌和解围被困的人们。最终，29人幸运地获救。第7页/共74页事故调查凯悦酒店集团作为世界顶级的跨国酒店集团，素以豪华、舒适及人性化服务驰名。这座位于堪萨斯城的酒店在发生事故时不过刚刚运营了一年，却出现了如此严重的事故，公众强烈要求对事故展开调查。包括美国国家 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 局（NationalBureauofStandards，是一家属于美国商务部的非监管机构）在内的多个团队对此次事故开展了调查。其中，身为职业建筑师的Lischka先生接受了堪萨斯城星报的邀请，以记者的名义进入事故现场进行隐秘地勘察。Lischka先生在事故现场看到连接四楼天桥的吊杆完好无损，因此四楼吊竿本身的失效可以暂时被排除。而仔细排查现场保留的其他吊竿，一个惊人的事实浮出水面。第8页/共74页美国工程设计公司G.C.E公司，是凯悦酒店项目的设计团队，他们负责完成钢结构的设计和图纸。G.C.E公司设计的人行天桥是这样的，沿整个天桥长边方向，两组工字钢（W16x26）分别支撑在天桥的混凝土走道底板下方；沿天桥的短边方向，箱梁则横向支撑在混凝土走到底版的下方，并用于固定吊杆。箱梁由两根MC8x8.5的C型钢焊接而成。人行天桥结构示意图第9页/共74页G.C.E的原设计中，第二层和第四层走道是被一根吊杆连接的，这根吊杆固定在房顶上。而现场找到的吊杆长度则远小于连接两层走道所需要的长度。Lischka先生于是重新审核了该项目的施工图纸。他发现，在施工图纸上，第四层天桥变成了由两根吊杆共同连接。两个螺母一上一下分别固定连接四层天桥的两根吊杆，向下的吊杆连接着二层天桥，向上的吊杆仍连接着屋顶走道连接处的设计变更第10页/共74页为了便于施工，吊杆的制造商和施工方，美国HavensSteelCompanyProfessionalFabricator（以下简称Havens公司）要求变更设计为用两根吊杆分别连接四楼和二楼。这样施工方可以免除把一根长吊杆穿过两层走道的麻烦。于是设计被改变了。最终的施工图纸也被改变了。在G.C.E的原始设计，也就是一根吊杆贯穿二层和四层走道的设计中，假设每一层走道的自重和该走道上行人的重量之和为P，那么四层螺栓处的受力为P，即四层螺栓处只承受该层的重量。同理，二层连接处螺栓也只承受二层走道德自重和行人重量P。而更改的设计中，新增了一根吊杆连接二层走道，也因此，这跟吊杆把二层走道及其行人的重量P传递到了四层走道上，四层走道的螺栓处承受的重量变成了四层走道及行人的重量P+二层走道及行人的重量P，也就是说变成了2P，是原设计中承受重量的两倍。第11页/共74页受力示意图第12页/共74页1979年2月16日，G.C.E收到了42张施工图，包括变更之后的连接处的图纸。1979年2月16日这些图纸被盖章确认并交给现场用于施工。1980年7月1日酒店正式开业。1981年7月17日，天桥坍塌事故发生，四楼天桥最中间的箱梁因为其靠近东面的一端的连接处上的螺栓失效而迅速下滑坍塌，该处箱梁的损坏使得该处原本承担的重量转移到相邻各处连接处，其他几处连接处也纷纷失效，最终，失去了支撑的四楼天桥笔直地坠落，砸在正下方的二楼天桥上，巨大的冲击力远远超过了二楼天桥能够承担的重量，二楼连接处也断裂失效，整个四楼天桥，二楼天桥连同它们上面的人们一起坠落至一楼中庭。悲剧就是这么发生的。第13页/共74页现场观察到的箱梁的严重扭曲变形说明了这一切都是从四楼天桥的箱梁上的连接处开始。第14页/共74页据美国国家标准局的估算，事故发生时，四楼天桥连接处承受的荷载为93kN,而美国国家标准局对天桥进行复制并进行的实验表明，该连接处最多只能承受83kN的力，这一数值，不仅小于事故发生时实际施加在该连接处的荷载（93kN），也远远达不到美国堪萨斯城当地建筑 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 对该连接处的设计要求。根据美国堪萨斯城当地的建筑规范，该连接处必须承担302kN的荷载而不出现任何结构问题。即使是G.C.E的原始设计，这个数值也无法被满足。这个设计缺陷，出现在了所有三条人行天桥上。诚如国家标准局的调查报告所说，人行天桥只能够承受自身的重量和一点点其他荷载。第15页/共74页箱梁连接处的失效是整个悲剧的开始第16页/共74页责任判定基于本次事故，由美国土木工程师协会ACSE出版的用于指导调查结构结果事故的工程师手册中对连接处失效做出了如下定义：「“由连接处失效导致的整体结构的坍塌发生在完全没有或者仅有少量的额外承载强度的结构上。当出现多个强度很低的连接处时，其中一个连接处的失效会导致箱邻的连接处纷纷失效，最终致使结构坍塌。”」而连接处失效的主要原因包括：•对于施加的载荷计算失误导致的不足够（insufficient）的设计•由于结构截面发生突然变化导致的应力集中•对于旋转和位移计算的错误•连接处材料的退化•没有考虑到材料在生产过程中产生的大量残余应力第17页/共74页最终，法庭判定G.C.E公司的人行天桥的设计不能满足建筑规范要求。这个结论基于已经暴露的天桥部分的设计及图纸中的错误，误差，疏忽。而对于G.C.E公司所宣称的，是对设计含义的沟通失误造成了变更设计的通过乃至最终被建造，法庭认为，G.C.E.公司既没有在设计阶段承担应尽的责任，也没有在中庭屋顶发生坍塌事故时进行应有的详尽的调查。尽管供应商兼Havens公司没有尽责审核和检验施工图纸，也没有向G.C.E公司特别标注出吊杆和箱梁的连接处的设计变化，G.C.E公司的工程师们应该对图纸进行最终检查。G.C.E公司并没有发现连接处的变更，也没有详尽调查中庭屋顶坍塌的原因，显然，他们错误地对havens信任过度。最终，G.C.E公司被判定对吊杆的设计变更负责。1984年11月1日，GCE公司被判决为严重疏忽罪（grossneligence，比一般疏忽罪更严重一级，被定义对应有责任全部的疏忽），并被剥夺了设计资质。美国土木工程师协会（ASCE）也更改了相关规定为：结构工程师对设计项目负全部责任！第18页/共74页第19页/共74页第20页/共74页第21页/共74页第22页/共74页第23页/共74页在现场第24页/共74页介绍这座大桥由美国联邦政府斥资$1400万，位于佛罗里达国际大学内，始建于2017年，预计在2019年完工，桥长约53米，重达950吨，连接佛罗里达国际大学校园和斯威特沃特市。在这座人行天桥建成前，很多住在斯威特沃特市的学生每天都需要通过一条有7条车道的公路，十分危险。去年夏天，一名FIU的学生就在横穿这条公路的过程中被撞身亡第25页/共74页完好的天桥据悉，这座桥原本计划在2019年初才开放行人通过，所以大桥坍塌的原因和行人无关。大桥的设计方曾表示，该桥能够承受5级飓风，并且可以持续使用100年以上……第26页/共74页2事故时间线2018-03-10：移动主跨桁架上桥墩2018-03-13：工程师发现桥梁北侧端部存在裂缝，并给佛州交通局发送语音报告，但并未得到重视。2018-03-13：设计和施工团队随后在现场碰面，主设计师认为裂缝对桥梁整体安全没有影响。2018-03-159AM:FIU一大学职工在等红灯时，听到一声如“打马鞭”的声响。2018-03-15：当地镇长称桥梁正在进行受力测试。某参议员发推特，称工程师正重新张拉松掉的索。2018-03-151:47PM:桁架北侧端部首先垮塌，而后桁架多处折叠断裂，整个桁架砸向地面。第27页/共74页行车 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 仪拍摄第28页/共74页天桥，跨径30m+53m，宽9.5m。其中，主跨53m段在施工过程中垮塌。其结构体系为预应力混凝土桁架桥(主)+索塔(辅)。预应力混凝土桁架中，下翼缘为桥面板(宽9.5m)，上翼缘兼做雨棚(宽4.8m)，翼缘中心距约5m，两者采用单榀斜腹杆连接。而索塔仅提供对活载和风荷载的有限支撑。斜拉索为圆钢管截面(直径0.4m)，不具备张拉功能，主要为装饰效果第29页/共74页桥梁该桥桥面板为悬臂结构第30页/共74页性能表征在施工时，主跨在桥址附近现浇施工，之后采用SPMT平移上墩在施工时，主跨在桥址附近现浇施工，之后采用SPMT平移上墩第31页/共74页初步推测，事故原因为施工中错误张拉预应力，导致11杆失效，进而支座处上下翼缘剪坏，支座形成活动机构，结果中跨节点依次破坏第32页/共74页原设计 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中，斜腹杆（11）是受压杆原设计方案中，斜腹杆（11）是受压杆在施工过程中，斜腹杆所处北端形成了悬臂段，斜腹杆（11）为受拉杆，推测施工方因此调整设计方案，给11杆施加预应力顶升装置撤除后，11杆受压，预应力筋松弛；施工人员本应该撤除11杆的预应力，但是可能错误地重新张拉了11杆的预应力；同时还在进行的受力测试，增大了11杆的压力；最终，11杆混凝土压溃，引发后续破坏第33页/共74页真豆腐渣！！桥自身的设计也不太合理，若采用钢混组合结构造桥，可大大减轻自重和造价。而减轻自重，恰恰是结构工程师最重要的任务之一第34页/共74页第35页/共74页二、安全工程研究院的防腐技术一、雪弗龙公司Richmond炼油厂常减压装置火灾事故二、Motiva公司PortArthur炼油厂常减压装置碱腐蚀事故内容提要第36页/共74页1、事故简介据美联社消息，2012年8月6日Chevron公司位于加利福尼亚州的Richmond炼油厂4号原油常减压蒸馏装置发生火灾事故，油气闪爆起火，事故中三名工人受伤被送往医院急救，大火直接威胁到旁边十几名操作工人的生命安全，火焰夹带着大量有毒黑色浓烟，周围很多居民出现眼部酸痒、呼吸困难、喉咙肿痛、头痛等症状，4000民众寻求医疗救护。另据报道，此次事故可能是美国炼厂近年来最严重火灾事故之一。有分析员预测，此次事故由于装置损坏造成的油品供应短缺，很可能会引起美国西部汽柴油价格的上涨。雪弗龙公司Richmond炼油厂常减压装置火灾事故第37页/共74页雪弗龙公司Richmond炼油厂常减压装置火灾事故第38页/共74页雪弗龙公司Richmond炼油厂常减压装置火灾事故第39页/共74页第40页/共74页2、基本情况Richmond炼厂位于旧金山东北方向10公里处，承担着加利福尼亚州日均16%的汽油供应，归雪佛龙公司所有并运营，炼厂内有近1200名员工。该炼油厂日加工能力达到240000桶(38000立方米，即32000吨），以此生产各类石油及下游化工产品。炼油厂的主要产品有汽油、燃料油、柴油和润滑油等。第41页/共74页3、事故经过2012年8月6日下午6:15雪弗龙公司的Richmond炼油厂4号常减压蒸馏装置发生大火，大火一直持续到晚上10:40才得以控制。就在大火发生之前，巡检工人发现4号常减压装置有一根管线以每分钟20滴的速度发生快速的柴油泄漏，具体位置位于4号常减压装置常压塔C-100侧线抽出泵P-1149附近，这根直径8英寸（DN200）的管线已使用长达几十年，在去年11月份检修中本应更新替换，在泄漏管道旁边的一根12英寸(DN300)的管道也是从上世纪70年代4号常减压装置建设之初就投用的，但在去年的检修中发现腐蚀并作了替换更新，而出事的管道去年却被认为可以再使用5年。第42页/共74页两小时后决定移除管道保温，此时装置仍在运行，泄漏加速，油气蒸气迅速弥漫装置周围，并且在不断扩大，就在巡检小组发现泄漏要紧急撤离装置的时候，泄漏的柴油起火燃烧，并引发闪爆大火。第43页/共74页第44页/共74页第45页/共74页第46页/共74页第47页/共74页从事故发生到8月8号期间，周围居民生活受到严重影响，由于很多居民出现眼部酸痒、呼吸不畅、头痛等症状，数千民众在附近的医疗机构寻求医疗救护。美国化学品安全委员会的调查人员对火灾引发的浓烟采样分析后发现并无危险有害物质，周围居民对此极为不满，附近绿色组织发起抗议。第48页/共74页8月16日，据美联社最新报道，美国化学品安全委员会官员称火灾发生之前，大量柴油泄漏，大量油蒸气充满装置周围（产生150~200英尺高的蒸气云），遇点火源（很可能是加热炉的明火或者途经此地的工厂内卡车的电火花将油气点燃）点燃，造成大火。第49页/共74页调查人员透露，目前事故现场管道仍有两处泄漏点，充斥有害油气，加上现场周围烧焦熔融的钢铁，即便带有防毒面罩也难以开展调查，预计至少在事故发生3~4个星期后才有望对泄漏管道进行详细深入调查。炼厂的其他装置均恢复正常运行，雪弗龙方面对发生事故的4号常减压装置何时恢复生产保留意见，只表示会极力配合调查。联邦调查人员非常关注为何Richmond继续使用本应被替换的旧管道，最终酿成该事故。第50页/共74页4、事故原因分析事故很可能是由于装置中一根服役几十年（上世纪70年代建成）的旧管线发生腐蚀泄漏所引起，柴油泄漏并形成蒸气云，经现场不明火源点燃造成大火。该管线是连接常减压装置与冷换系统及后续加工的一根转油线，在去年11月份的检修中，跟它直接连接的一根管线做过替换更新，这根旧管线也本应该被拆除并用新管线替换，却一直保留直到管道腐蚀泄露酿成火灾事故。美国化学品安全与危险调查局（CSB）称弄清这段8英寸管道去年检修时的情况及其为何再用一个周期是调查的一个关键内容，没有更换说明雪佛兰的员工认为它可以继续使用5年到下一周期的检修。第51页/共74页5、事故启示Richmond炼油厂的原油常减压蒸馏装置此次发生的火灾事故与今年前不久（2012年6月9日）发生在Motiva公司PortArthur炼厂常减压蒸馏装置的事故相似，前者可能是由于腐蚀引起的旧管段失效，后者则是碱快速腐蚀酿成火灾，而且早在2007年1月Richmond炼油厂就因常减压装置中的一个泵密封盖失效造成过事故。第52页/共74页这对中国石化炼油装置具有重要的警示作用，从事故发生的过程来看，事故可能是由于年久设备失效造成的，检修中本应更换的老化管线未作及时的更新替换，结合前次发生的事故，不难发现炼厂在管理上出了很大的纰漏。中石化所属炼化公司，必须以此为戒。为了避免此类事故重演，总结建议如下：第53页/共74页（1）杜绝麻痹思想，对于大修装置设备管道应进行全面的腐蚀检查，务必要落实到人，不放过任何部位，对隐患要及时发现、及时排查、及时处理。应修必修，修必修好。安全生产高于一切。（2）设备安全事关装置本质安全，任何微小疏忽都可能导致整个系统严重后果。在炼化一体化大背景下，各装置关联性加强，单一装置失效直接影响到一系列装置运行，甚至能影响到区域性的能源产品供应市场格局。“产品公司”对单一装置可靠性要求应比以前更高。第54页/共74页（3）确保装置长周期运行是一个复杂课题，尤其是对早期建成投产的装置，因为年代的原因，设备不同程度的出现了老化，设备检修维护工作更是要谨慎细密。（4）加强装置的运行监管，强化管理。建议逐步采用IOW（完整性操作窗口）及RAM（可靠性、可用性、可维护性）完整性管理系统，客观辨识风险存在，并作及时处理，为安全生产保驾护航。第55页/共74页（5）加强对设备腐蚀失效的研究与管理，充分引起重视，依靠技术做好防腐工作。（6）中国石化不单有大量加工劣质原油的炼厂，还有加工高硫高酸原油的炼厂，需要充分认识到酸腐蚀和硫腐蚀给设备及装置带来的严重危害。（7）开展装置腐蚀适应性评估和设防值评估，引入设备风险管理理念，开展设备完整性管理技术研究。第56页/共74页（8）从事故发生后的相关报道来看，雪佛龙对此次事故的响应比较得当，不然有可能造成更大灾难。据报道泄漏发生后蒸气云已经笼罩了许多员工，都在燃爆发生前及时撤离而无人死亡；火灾扩展过程中，炼厂启动了一些火炬系统卸压；民众对火灾发生后的空气污染情况十分重视，美国的相关部门及时对空气质量和污染扩散情况监测，媒体及时发布相关情况。其中好的做法值得我们学习借鉴。第57页/共74页（9）事故调查比较透明，美国化学品安全与危险调查局（CSB）网站上有事故调查进展及部分相关图片，调查的初步结果也会在网站上发布，第58页/共74页Motiva公司PortArthur炼油厂常减压装置碱腐蚀事故1、事故简介据路透社消息，2012年6月9日Motiva公司在美国得克萨斯州的PortArthur炼油厂一套新建大型常减压蒸馏装置，因试运行过程发生严重设备腐蚀，引发火灾而停产。从路透社了解的情况看，该装置将停工一年，造成的直接经济损失达到数亿美元。第59页/共74页2、基本情况Motiva是集炼油与销售于一体的合资公司，由壳牌和沙特阿美各出资50%组建，总部位于美国德克萨斯州。Motiva扩建了其在德克萨斯的PortArthur炼油厂，其加工能力提高了325,000桶/天（约1600万吨/年），总加工能力达到600,000桶/天（约3000万吨/年），成为美国最大的炼厂。此扩建项目耗资100亿美元，为期5年，扩建规模包括增加725台泵，19台压缩机，514台换热器和若干新储罐。扩建后的PortArthur炼厂能够加工包括最劣质的原油在内的各种等级的原油。第60页/共74页3、事故经过2012年4月PortArthur炼厂新建蒸馏装置（325,000桶/天）开始试运行，5月31日，Motiva公司为PortArthur炼厂举行了正式投用仪式。仅仅两天后的6月2日，因蒸汽泄漏，Motiva公司决定暂停生产，查找泄漏的阀门。起初认为只是小问题，只需把紧几颗螺栓就可以制止泄漏，而实际上不得不采用堵漏工具，花了近一周时间才止住泄漏。抢修期间，为缩短恢复生产的时间，装置虽已停运，但并未退料、降温，系统维持“热循环”。堵漏结束后，Motiva公司开始对该装置升温，准备恢复生产，但在6月9日，管道出现若干细小裂缝，油品泄漏，引发火灾。事后发现，装置“热循环”过程，用于 工艺 钢结构制作工艺流程车尿素生产工艺流程自动玻璃钢生产工艺2工艺纪律检查制度q345焊接工艺规程 防腐的碱液仍持续流入装置。第61页/共74页在修复小泄漏时，碱液持续流入装置的原因尚不清楚，但这是调查事故起因的关键点。据称是因为有一个阀门未能够完全关死，但为什么没有关紧的原因不明。截至6月25日，事故后检查发现，蒸馏装置损坏主要集中在常压部分（由于未完全降温，常压部分未检查完），设备出现大面积腐蚀，腐蚀的不锈钢管道有上千英尺长，受损坏的部位存在高浓度的碱液。整套装置中，有多达50台换热器将需要清理。塔内的所有塔板都必须更换。不锈钢管，有些直径达30英寸（750mm），这些管道需要定制，并且很难更换。一些仪表也受损。常压塔底抽出线未受损伤，减压塔尚未受损，很多未受损的二次加工装置依然可以运行。完成修复所需要的经费，可能与更换全套装置差不多（该装置在2005年4月开始项目建设时估计的费用是大约3亿美元）。预计该装置的投产时间可能延期1年，每天损失超过154万美元。第62页/共74页据路透社分析，这可能是BP公司得克萨斯市炼油厂2005年造成15名工人死亡180人受伤的爆炸事故发生以来，美国炼油行业遭到最严重打击的一次重大事故第63页/共74页4、事故原因分析Motiva公司尚未就设备和管道损坏原因得出最终结论，部分专家认为，这是一起“加速化学腐蚀”的罕见案例，初步分析认为：抢修堵漏期间，由于碱液阀门未完全关闭（原因不详），造成原本用于中和这套新建常减压装置准备加工的酸性重质原油中的酸的“碱液”持续不断进入装置（进入的量为每天若干加仑），由于装置停工期间未退料、降温，处于“热循环”状态，而在接下来的一周，Motiva公司没有意识到碱液腐蚀的问题，开始升温恢复生产，当温度升至300~400℉（149~204℃）时碱液蒸发，并在装置内循环，高浓度碱液对设备管道造成腐蚀，随着温度的继续升高，碱的浓缩，腐蚀性越来越强，当温度升至700℉（400℃）碱蒸气具有极强的腐蚀性，潜在问题集中爆发，可以断定，装置发生了碱腐蚀开裂第64页/共74页5、事故启示PortArthur炼油厂的常减压蒸馏装置（325,000桶/天）此次发生的碱腐蚀事故对中国石化炼化装置具有警示作用，从事故发生的过程来看，事故可能是由于设备故障造成的，但管理上也应负有一定的责任。为了避免此类事故重演，总结建议如下：第65页/共74页（1）本次事故是在处理微小蒸汽泄漏时，操作不当，未能防止碱液流入装置，且在较长时间未发现这一问题，从而导致严重的次生事故。（2）设备安全事关装置本质安全，任何微小疏忽都可能导致整个系统严重后果。在炼化一体化大背景下，各装置关联性加强，单一装置失效直接影响到一系列装置运行。“产品公司”对单一装置可靠性要求比以前更高。（3）装置大型化给腐蚀带来一些新的变化，虽然快速化学腐蚀在工业装置中比较罕见，但一旦发生，后果不堪设想。因此需要加强装置大型化对腐蚀影响的研究；第66页/共74页（4）加强新投产装置的运行监管，加强试运行期间各项危险因素的辨识，对阀门、动设备等功能要进行确认，避免出现内漏。（5）加强对工艺防腐的管理，对各类化学助剂的腐蚀危害要提前识别。（6）中国石化尚有一些加工高酸原油的炼厂在脱盐后注少量碱中和环烷酸和HCl。为了避免碱液腐蚀，要十分重视注碱工艺管理，加强注碱负面效果监控，避免过量注碱。（7）开展装置腐蚀风险的评估，特别是紧急状况下的腐蚀风险。（8）加强对异常生产工况管理，对各物料流量进行严格监控。第67页/共74页G.C.E的原设计中，第二层和第四层走道是被一根吊杆连接的，这根吊杆固定在房顶上。而现场找到的吊杆长度则远小于连接两层走道所需要的长度。Lischka先生于是重新审核了该项目的施工图纸。他发现，在施工图纸上，第四层天桥变成了由两根吊杆共同连接。两个螺母一上一下分别固定连接四层天桥的两根吊杆，向下的吊杆连接着二层天桥，向上的吊杆仍连接着屋顶走道连接处的设计变更第68页/共74页箱梁连接处的失效是整个悲剧的开始第69页/共74页最终，法庭判定G.C.E公司的人行天桥的设计不能满足建筑规范要求。这个结论基于已经暴露的天桥部分的设计及图纸中的错误，误差，疏忽。而对于G.C.E公司所宣称的，是对设计含义的沟通失误造成了变更设计的通过乃至最终被建造，法庭认为，G.C.E.公司既没有在设计阶段承担应尽的责任，也没有在中庭屋顶发生坍塌事故时进行应有的详尽的调查。尽管供应商兼Havens公司没有尽责审核和检验施工图纸，也没有向G.C.E公司特别标注出吊杆和箱梁的连接处的设计变化，G.C.E公司的工程师们应该对图纸进行最终检查。G.C.E公司并没有发现连接处的变更，也没有详尽调查中庭屋顶坍塌的原因，显然，他们错误地对havens信任过度。最终，G.C.E公司被判定对吊杆的设计变更负责。1984年11月1日，GCE公司被判决为严重疏忽罪（grossneligence，比一般疏忽罪更严重一级，被定义对应有责任全部的疏忽），并被剥夺了设计资质。美国土木工程师协会（ASCE）也更改了相关规定为：结构工程师对设计项目负全部责任！第70页/共74页第71页/共74页雪弗龙公司Richmond炼油厂常减压装置火灾事故第72页/共74页2、基本情况Richmond炼厂位于旧金山东北方向10公里处，承担着加利福尼亚州日均16%的汽油供应，归雪佛龙公司所有并运营，炼厂内有近1200名员工。该炼油厂日加工能力达到240000桶(38000立方米，即32000吨），以此生产各类石油及下游化工产品。炼油厂的主要产品有汽油、燃料油、柴油和润滑油等。第73页/共74页第74页/共74页