NICU－冬眠疗法

null神经系统危重症监护与治疗 之 冬眠疗法神经系统危重症监护与治疗 之 冬眠疗法定义定义 又称人工冬眠疗法 在临床工作中，应用对中枢神经系统具有阻滞作用的镇静药物使患者进入睡眠状态，并配合物理降温使自主神经系统及内分泌系统处于保护性抑制状态，这与自然界中一些动物之冬眠状态相似，故称为冬眠疗法 如不辅以降温措施，则称为亚冬眠 应用范围应用范围 危重传染病与儿科疾病 外科低温麻醉 严重感染 严重烧伤或烧伤后休克以及内科感染性休克 颅内感染 颅脑损伤作用机制作用机制 1.镇静催眠作用：可使患者进入明显的安静睡眠状态，减少机体对外界刺激的反应性，降低新陈代谢率，保存高能磷酸化合物，抑制乳酸蓄积 2.降温作用：由于患者进入睡眠状态，并可调整体温中枢的兴奋性，配合物理降温，可使体温下降，新陈代谢率降低，氧的消耗减少，缓解缺氧状态；还能降低中枢神经对缺氧的敏感性，提高对缺氧的耐受性，同时能提高局部脑氧饱和度，降低颅内压，增加脑灌注压，从而减低大脑细胞的变性坏死，对脑细胞有明显的保护作用；降低体温可减少蛋白质分解代谢、稳定和保护患者的细胞免疫和体液免疫 3.改善心肺功能：由于代谢降低，耗氧减少，减轻了心脏和肺脏的负担，可使心跳和呼吸减慢，从而改善心脏和呼吸功能，提高心脏和肺脏的血液供应，解除毛细支气管的痉挛性收缩，有利于通气和气体交换，提高血氧含量，减轻组织缺氧状态作用机制（续）作用机制（续） 4.促进代谢：由于提高血氧含量，可恢复和促进有氧代谢过程，促进能量的产生，提高能量供应，有利于器官功能的恢复，同时减少酸性物质产生#可纠正代谢性酸中毒 5.改善微循环：冬眠药物具有明显的抗肾上腺素能、抗胆碱能和抗过敏反应的作用，可解除或缓解外周微血管的痉挛性收缩，改善微循环，提高组织的血液灌注量，降低毛细血管的通透性，有利于血压的回升和休克的纠正 6.稳定内环境：通过改善血液循环，抑制自由基产生，促进自由基的清除，抑制具有细胞毒作用的一氧化氮、白三烯的生成和释放等阻断了恶性病理过程，保护了机体内环境的稳定性，使机体得到了有效的保护而使病情得到缓解。内环境的平衡和稳定也能使抗菌药物及其他治疗措施能够发挥治疗作用适应证适应证冬眠疗法一般适用于以下情况 1.有严重的感染中毒症状：如持续高热或超高热、兴奋、烦躁、呼吸急促、脉速 2.严重的痉挛性疾病：如破伤风、癫痫持续状态、妊娠高血压综合征、高热惊厥 3.早期感染性休克：特别是伴有微循环障碍早期表现者，如中毒性痢疾微血管痉挛期适应证（续）适应证（续）4.各种严重传染病或其他严重感染并发中毒性脑病、虚性脑膜炎或脑膜脑炎、或因严重中毒并发呼吸障碍，引起严重缺氧而并发的脑病 5.机体代谢亢进，消耗过量并有严重的神经内分泌功能紊乱：如甲亢危象、颅脑损伤、烧伤、创伤性休克等 6.创伤较大的外科手术：如颅脑、胸腔及腹部大手术，且患者的耐受性较差时 7.中枢性高热：中暑与日射病禁忌证禁忌证有以下情况时，应禁止或慎重施行冬眠疗法 1.有明显的中枢性呼吸衰竭表现者 2.有明显的脱水，严重贫血，电解质紊乱，尤其是低血钾在纠正之前 3.心脏病或脉管病已有血栓形成的患者，因为冬眠药物可使血管扩张，改善微循环，使血栓脱落，可造成栓塞，引起严重后果 4.有房室传导阻滞者，因冬眠药物具有奎尼丁样作用，尤其在体温下降时更为明显，可加剧心律紊乱 5.年龄过小，尤其在1岁以下婴儿应避免应用，以免发生意外 6.对冬眠疗法之机制、适应证、禁忌证与实施方法尚未充分掌握时治疗准备治疗准备1.病人应安置在安静，空气新鲜的单间内，室温保持在20～25℃ 2.室内空气定时通风，但应避免空气对流和日光直接照射 3.室内应备有吸痰器、导尿包、氧气筒、各种注射和静脉滴注用具、消毒盘、开口器、气管切开包、静脉切开包、各种急救药品 4.在冬眠实施前应对患者进行全面的检查，注意了解病因和诊断，以及发病经过，观察发热、嗜睡、惊厥或昏迷情况；了解用过哪些药物，对病情要有全面的掌握和正确的估计；准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、皮肤颜色；检测血清钾、钠、钙、氯、糖、动脉血气分析等 治疗—冬眠合剂用法和用量治疗—冬眠合剂用法和用量1.冬眠合剂Ⅰ号：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg，此为作用最强的冬眠合剂，以上混合液总量称为一个全量，适用于伴有高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用或忌用 2.冬眠合剂Ⅱ号：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氢化麦角碱0.6-0.9mg。此合剂的作用较冬眠合剂Ⅰ号为弱，但对减慢心率及维持血压较前者为佳。多用于心功能不全、心脏外科、甲亢危象与甲状腺手术，以及伴有心动过速的其他情况 3.冬眠合剂Ⅲ号：金雀花碱0.2-0.3g，普鲁卡因3-5g，硫酸镁5-6g，5％或10％葡萄糖液1500ml。用于心脏外科及心脏应激性增高时 4.冬眠合剂Ⅳ号：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，乙酰丙嗪20mg。作用同冬眠合剂Ⅰ号相似，但对血压影响较小 5.常用的合剂：氯丙嗪、异丙嗪各50mg，适用于一般需要冬眠疗法者治疗—冬眠合剂用法和用量治疗—冬眠合剂用法和用量重要说明： 1.冬眠药物为酸性物质，刺激性较大，一般用于静脉滴注及肌内注射，不宜作皮下注射 2.不能长期应用异丙嗪，以免发生组胺血症 3.哌替啶对呼吸具有较明显抑制作用，因此，冬眠药物一般都选择不含哌替啶的冬眠合剂 4.用量：第1次给药剂量为0.2-0.5mg/kg（以氯丙嗪计算，异丙嗪剂量相同），危重型患者剂量可增加至0.5-0.75mg/kg，由莫非管内滴入（至少5min以上） ，如病情不甚危急，可采用肌内注射给药，剂量可加大至0.75-1.0mg/kg 5.起效时间：滴注后约20-30min、肌内注射后30-60min 6.冬眠状态的标志：患者进入睡眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反应迟钝，呼吸深慢，但规律平稳，深反射减弱或消失治疗—冬眠合剂用法和用量治疗—冬眠合剂用法和用量其他镇静剂的用法和用量 镇静药物虽没有参与冬眠合剂的组成，但是在临床上也经常应用几种镇静药物联合交替应用，也可与冬眠合剂联合交替应用 与冬眠合剂联合应用时，一般是先用冬眠合剂，待患者进入冬眠状态后，为了维持患者的睡眠状态，可选择1或2种镇静药物与冬眠合剂联合交替应用 常用的镇静药物有 1.苯巴比妥：成人每次0.1-0.2肌注,小儿剂量酌减 2.地西泮:成人每次10mg静脉注射，小儿剂量酌减 3.水合氯醛：成人每次10-30ml口服或鼻饲，或20-30ml加0.9%盐水至100ml保留灌肠治疗—冬眠药物的应用方法治疗—冬眠药物的应用方法1.单药单剂一次应用 2.单药短期应用(48h以内) 3.单药长期应用(48h以内以上) 4.合剂短期应用(48h以内)，使患者安静或处于半冬眠状态 5.合剂长期应用(24h以内以上)使患者进入冬眠状态 治疗—冬眠药物的应用方法（续）治疗—冬眠药物的应用方法（续）采用冬眠疗法的原则：快眠、短眠、浅眠 尽快使患者进入冬眠状态，只要患者安静入睡即可，同时维持冬眠状态时间要短，只要患者病情平稳，渡过了危险期，即可停止冬眠 冬眠时间越长，引起并发症的机会就越多 过去主张深眠，但冬眠越深，复眠时间越长，副作用越多。因此，现在都主张冬眠不要过深，只要患者安静入睡，呼吸血压平稳即可 特别强调的是：冬眠合剂应用的剂量和冬眠持续时间，应视病情和用药后患者的反应情况具体掌握，以免发生意外降温降温在患者进入冬眠状态后，即可开始降温 临床通常用头部冰袋、冰帽、全身冰袋、降温床垫等 如在降温时出现寒战、颤动、皮肤出现鸡皮样疙瘩、四肢肌张力增高，说明冬眠药物剂量不足，冬眠深度不够，应追加1/4-1/2剂量 一般体温可下降1～1.3℃/h，3～4h即可降至36℃ 如体温下降过快，应注意是否因循环衰竭没有改善，或因脱水没有纠正所致，并应及时进行纠正 体温降至36 ℃时，即应撒去部分冰袋，使体温维持在35～36℃之间，若低于34℃，应撤去全部冰袋，加盖一条毛毯，必要时可加置一个温水袋，待体温回升至～35℃时，再撤去，以免体温继续上升复温复温当病情已趋平稳，渡过危险期后，即可停用冬眠药物，撤去降温设施并开始复温 复温有自然复温法和电热毯、热辐射及热输液等方法 目前临床趋向于用自然复温法：将病人置于25～26℃的室温中，以每4h体温升高1℃的速度复温 复温过程中仍可适当使用镇静剂，以防肌颤，引起颅内压升高 停用冬眠药物后，意识逐渐清醒，一般要6 ～8h后神志才能完全恢复 如冬眠程度过深、体温过低，停止冬眠后，体温不能恢复，应进行辅助复温，可加盖被子或加用温水袋于两侧腋下，使体温恢复至36℃ 如停止冬眠后体温再次上升，或又出现惊厥，或血压再次下降，可进行第2次冬眠疗效判定 疗效判定 下述表现提示有效 1.安静入睡，原有的抽搐停止，反射减弱或消失 2.体温恒定在35～36℃左右，无骤升或骤降现象 3.呼吸均匀平稳，每分钟在20 ～25次 4.面色红润，四肢温暖 5.原发病症状得到控制，病情明显好转 6.心音有力，心率＜100次min，收缩压＞90mmHg，脉压＞30mmHg，脉搏洪大有力，脉律均匀 7.尿量增加，＞30ml/h，肾脏功能良好 8.一般情况明显改善，并发症得到控制持续时间持续时间冬眠持续时间应视病情而定，一般应使患者的病情稳定，血压恢复并稳定正常，呼吸平稳，并发症得到控制，尿量增加，渡过了危险阶段后方可终止冬眠 一般原则是尽量缩短冬眠时间，一般情况下，可维持2～5d，必要时可延长至7～10d，也有主张2周病情观察及护理病情观察及护理1.一般监测：体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血氧饱和度 2.呼吸监测：呼吸的快慢与深浅度、规律性与动度 循环系统监测 颅内压：脑灌注压监测 出入量 营养的维持 防治并发症 体位 其他意外及处理意外及处理循环衰竭 心搏与呼吸骤停 不能复温 合并感染 低血糖 水电解质紊乱 溶血反应、出血