临床脑脊液细胞学及研究进展

null临床脑脊液细胞学及研究进展临床脑脊液细胞学及研究进展安医大一附院神经内科 徐仿成 ContentsContents概述及CSFC发展史临床应用 常见CNS疾病CSFC特征性表现 CSFC在结脑诊断中的作用 4123内容提要背景：背景：患者，男性，72岁。系“头痛、发热1月”入院；体征：消瘦，脑膜刺激征+； 入院首次腰穿：csf-Rt:wbc 7/ul; Rbc 0；多核大于单核Glu1.6 mmol/L；查脑脊液细胞学提示：大量异常细胞。 10d后复查腰穿：wbc 40/ul; Rbc 0 复查脑脊液细胞学：无明显好转。CSFC对CNSD的重要诊断作用CSFC对CNSD的重要诊断作用脑膜癌病SAHCNS感染D其它如：寄生虫、脱髓鞘结脑、化脑病脑及隐脑null 脑脊液细胞学（CSFC）由于设备简单、投资少、操作简便，对中枢神经系统疾病有一定的辅助诊断价值，易于推广应用。CSFC发展史CSFC发展史1986-93 1978-81 1962-79 1966 1965 1963 1954 1949 20世纪初 Saky 玻片细胞沉淀法 Schonenberg自然沉降法 Dufour离心沉淀法(France) 孔繁元：引进Cytospin/FCSⅠ/Ⅱ FMU-5微型csf细胞玻片沉淀仪 侯煦德、侯明德：改良细胞沉淀仪Watson等玻片离心法 Seal CSF微孔薄膜筛滤法 Simon CSF-fPro网细胞捕捉法安徽省CSFC发展概况安徽省CSFC发展概况1995-111987-41986-61985-7我科自85年由王兴中主任最先开展，至今共检查上千人次，在临床诊断中发挥了重要作用。nullCSFC学术交流、学术组织、学术刊物及文献 （1）学术交流 全国历届脑脊液细胞学学术交流会 第一届 西安 1985.8 第二届 西安 1991.11 第三届 银川 1993.8 第四届 江西瑞昌 1995.10 第五届 大连 1998.9 (全国中枢神经系统感染暨第五届脑脊液细胞学学术会议) 第六届 未定（预计明年） 第七届全国脑脊液细胞学高级讲授班及学术研讨会 石家庄 2008.10 河北二医主办CSFC发展概况null(2)学术组织 1985.8成立了全国CSFC联络协作组 1991.11 成立了以粟秀初为组长、孔凡元为副组长的中华神经科学会脑脊液细胞学学组。 目前脑脊液细胞学组组长为第四军医大附属西京医院赵钢 CSFC发展概况null(3)学术刊物 1985－1994《脑脊液细胞学讯息》(季刊),1988年3卷2期改名为《中国脑脊液细胞学讯息》(内部发行共8卷30期) 1995.12改名为《脑脊液学与临床》 (半年刊,获准为内部刊物，仅出三期) 现有1、《脑与神经杂志》 2、Cerebrospinal Fluid Research 收录自2004年12月份的脑脊液研究方面的文章；影响因子1.85 http://www.cerebrospinalfluidresearch.com/home/ （4）相关论坛： 中国病理学网论坛——细胞与细胞病理学 : http://www.pathology.cn/bbs/ 中国细胞病理学网: http://www.chinacytology.com/ CSFC发展概况null(4)文献出版 1984年CSFC已列入全国高等医药院校“神经病学” 教材内容 1985《脑脊液细胞彩色扩印图谱》（内部发行） 粟秀初 楼玉珍 1986.5《临床脑脊液细胞学》 候熙德 周善仁 1989.3《实用脑脊液细胞学彩色图谱》 粟秀初 孔凡元（1996.5 第二版） 2001.2 《神经系统临床脑脊液细胞学》 粟秀初 孔凡元 2007.8《临床脑脊液细胞学诊断》 何俊英等 CSFC发展概况CSFC发展概况-国外CSFC发展概况-国外二、临床应用二、临床应用◆细胞收集与染色 1、收集 （1）玻片离心沉淀法 应用FMU-5微型脑脊液细胞玻片离心沉淀器放入0.5-1.0毫升新鲜脑脊液，以500-800rpm离心5-10分钟，将管内液体摔干，拔出玻片待干。 （见下图）CSF标本的收集CSF标本的收集采集标本时注意避免损伤性出血； 注意试管尽量使用腰穿包中试管，必要时可使用血常规管； CSF量不少于2ml； 标本采集后立即送检（30min内）；nullFMU-5微型脑脊液细胞玻片离心沉淀器nullFMU-5沉淀器、沉淀管null（2）Shandon Cytospin® 4 涂片机 英国姗顿公司生产CytospinⅠ——Ⅳ细胞离心机，价位在2万/台至16万/台不等，其中以Cytospin Ⅱ使用性能较好。 公司网页地址：http://www.thermo.com.cn/Shandon Cytospin® 4Shandon Cytospin® 4null2、染色 （1）常规 MGG(May-Grünwald+Giemsa)染色。 （2）组织化学染色 可选抗酸、固紫、墨汁、ANAE（非特异性酯酶染色，可测定T淋巴细胞）等染色，可找到病原菌，确定肿瘤细胞、识别T淋巴细胞。 （3）怀疑肿瘤及结核还可以进行 cytokeratin、EMA、CEA、vimentin、desmin、PPD、BCG等染色。 null3、观片 先低倍镜（×100）观片，获取细胞学大致改变的信息； 高倍镜（×400）观片，进行细胞分型分类以及计算比例，并且可以利用测微器测量细胞直径； 油镜观片(×1000)观片，仔细观察异常细胞的胞质与胞核；4、脑脊液细胞学诊断原则4、脑脊液细胞学诊断原则(1)结合详细的临床病史资料，减少误诊； (2)正确区分各种细胞种类及比例与脑脊液细胞学分型； (3)分辨脑脊液细胞的激活与非激活状态，正常CSF中淋巴细胞:单核细胞=70:30(或60:40)，并且绝大多数呈非激活状态； (4)区分异常细胞及病原微生物； (5)结合CSF的常规生化以及其它特点；三、常见CNS疾病的CSFC表现三、常见CNS疾病的CSFC表现（一）脑膜癌病（meningeal carcinomatosis，MC） 是由CNS的原发肿瘤或其他系统肿瘤经血源或淋巴源性转移而发生的脑膜病变，而是肿瘤细胞在脑和脊髓的蛛网膜下腔弥漫种植所致。尤其对于以神经系统表现为首发，临床表现复杂而且不典型，诊断较困难，容易误诊及漏诊。近年来，随着脑脊液细胞学检查的完善，关于脑膜癌病的报道有所增多。 1、脑膜癌病1、脑膜癌病自从开展CSFC检查，1990至目前维普期刊共收录189篇脑膜癌病的报道。Andrew L, Wagner MD. Leptomeningeal Carcinomatosis. web, eMedicine Feb,1,2007Andrew L, Wagner MD. Leptomeningeal Carcinomatosis. web, eMedicine Feb,1,2007Leptomeningeal carcinomatosis is found in 2-25% of patients with cancer, although in 2-4%, the primary tumor is never identified. A number of studies have estimated that LC occurs in breast cancer in 5-34%, small cell lung cancer in 9-26%, and melanoma in 17-25% of patients. Because of the prevalence of breast and lung cancers, most incidences of LC occur in patients with these tumor types.脑膜癌病发生率肺癌脑膜转移肺癌脑膜转移脑膜癌病的CSFC表现脑膜癌病的CSFC表现细胞的异型性； 胞体较正常细胞大； 细胞呈聚集成簇出现； 胞质嗜碱性； 多核及多核仁，有的可见分裂象；null黑色素瘤脑转移直肠B淋巴瘤脑膜转移直肠B淋巴瘤脑膜转移直肠印戒细胞癌脑膜转移直肠印戒细胞癌脑膜转移白血病细胞脑膜浸润M5白血病细胞脑膜浸润M52、CSFC对SAH的诊断2、CSFC对SAH的诊断头颅CT对SAH诊断存在部分假阴性； 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。 Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。 2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Jonathan A. Edlow, “avoiding pitfalls in the diagnosis of SAH”NEJM,Jan 6,2000.Jonathan A. Edlow, “avoiding pitfalls in the diagnosis of SAH”NEJM,Jan 6,2000.Failure to understand the limitations of computed tomography Loss of sensitivity with increasing time between onset of headache and scanning False negative results in cases of small-volume bleeding (spectrum bias) Interpretation factors (e.g., variations in expertise of physician reading the scan) Technical factors (e.g., variations in thickness of slices taken at the base of the brain, motion artifact) False negative results for blood with a hematocrit of less than 30 percent Failure to perform lumbar puncture and correctly interpret cerebrospinal fluid findings Failure to perform lumbar puncture in patients with negative, equivocal, or suboptimal results on computed tomography Failure to recognize that xanthochromia may be absent very early (<12hours after hemorrhage) and very late (>2 weeks after hemorrhage) Failure to realize that visual inspection for the presence of xanthochromia is less sensitive than spectrophotometry Failure to distinguish properly between “traumatic tap” and true subarachnoid hemorrhage null2.腰穿脑脊液检查存在的风险 有诱发脑疝的危险。首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。 CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别 鉴别要点 损伤出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致 放置试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 红色或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性） 出现（含RBC/含铁血黄素)吞噬C CSF压力 正常 常升高CSFC对SAH的诊断SAH的CSFC表现SAH的CSFC表现RBC吞噬细胞及含铁血黄素吞噬细胞 3-5天出现→7-10天达高峰，4-6周（最长半年）消失。3、CNS感染的CSFC表现3、CNS感染的CSFC表现呈中性粒细胞反应； 有时可发现细菌吞噬细胞；呈淋巴细胞性反应 有时伴少量NG呈单核细胞性反应； 伴有部分淋巴细胞；CNS感染表现分三期： ①急性炎症期 ②亚急性增生期 ③修复期CNS感染的CSFC表现CNS感染的CSFC表现镜下可以发现： 成堆的嗜中性粒细胞伴少量其它炎症细胞化脑主要表现为：中性粒细胞性反应CNS感染的CSFC表现CNS感染的CSFC表现一定比例的中性粒细胞、淋巴及单核系统明显激活，部分可见浆细胞。类肉芽肿样改变结脑主要表现为：持久的混合细胞性反应CNS感染的CSFC表现CNS感染的CSFC表现 发现大量成簇出现的隐球菌 隐球菌孢子并有细小的菌丝隐脑主要表现：混合细胞性反应（墨汁染色+）可以找到隐球菌隐脑CSF墨汁染色阳性隐脑CSF墨汁染色阳性CNS感染的CSFC表现CNS感染的CSFC表现 细胞数接近正常或正常 细胞以淋巴细胞为主几乎无中性粒细胞病脑主要表现为：淋巴细胞性反应CSFC诊断CNS感染的注意事项CSFC诊断CNS感染的注意事项密切结合临床； 动态观察CSFC改变； 一般病脑极少出现大量嗜中性粒细胞； 化脑早期表现为中性粒细胞反应，正规抗炎3-5d后，细胞学可以明显好转； 结脑表现为持久的混合细胞性反应，抗生素治疗3-5d，基本无变化； CSFC表现为中性粒细胞反应或混合细胞性反应，应该建议临床医生正规使用抗生素治疗3-5d后复查细胞学。 结脑的诊断不能仅仅依靠某项检查，结合临床更重要。病例：混合细胞性反应，抗炎治疗3d/5d后细胞学明显改善；提示：化脓性感染或混合感染 ——动态观察！病例：混合细胞性反应，抗炎治疗3d/5d后细胞学明显改善；提示：化脓性感染或混合感染 ——动态观察！四、CSFC在结脑诊断中的价值四、CSFC在结脑诊断中的价值1、常见CNS感染中，结核性脑膜炎的诊断一直是世界性难 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，也是临床CSFC诊断的难点。1、常见CNS感染中，结核性脑膜炎的诊断一直是世界性难题，也是临床CSFC诊断的难点。2、临床怀疑结脑的参考要点2、临床怀疑结脑的参考要点很可能： 1、活动性肺结核的临床依据； 2、其它CNS以外脏器活动性结核的临床依据； 有可能（大于4点） 1、病程>7d； 2、肺结核病史； 3、意识改变； 4、局灶性神经系统体征； 5、脑脊液黄变； 6、CSF糖/血糖<1/2； 7、CSF中淋巴细胞占优势；3、CSFC提示“持久的混合细胞性反应”的含义3、CSFC提示“持久的混合细胞性反应”的含义混合细胞性反应一般持续数周，甚至数月； 广谱抗生素治疗CSFC细胞象改善不明显； 多见较多的中性粒细胞，并见淋巴及单核细胞激活； 抗痨有效则CSFC细胞象改善，但仍然属于混合性反应；4、结脑CSFC可能存在肉芽肿样反应4、结脑CSFC可能存在肉芽肿样反应依据： (1)结核性脑膜炎病理机制的实验依据； (2)结脑病人病理形态学依据； (3)头颅MRIC+在结脑诊断中的发现； (4)结脑患者CSFC发现。 (1)结核性脑膜炎病理机制的实验依据——炎症反应及肉芽肿样渗出(1)结核性脑膜炎病理机制的实验依据——炎症反应及肉芽肿样渗出(2)结脑病人病理形态学依据(1)——肉芽肿样渗出物(2)结脑病人病理形态学依据(1)——肉芽肿样渗出物(2)结脑病人病理形态学依据(2)——肉芽肿样渗出、炎症性反应(2)结脑病人病理形态学依据(2)——肉芽肿样渗出、炎症性反应(2)结脑病人病理形态学依据(3)—— Ramanathan对结核性肉芽肿的病理分型：(2)结脑病人病理形态学依据(3)—— Ramanathan对结核性肉芽肿的病理分型：Ramanathan VD, Jawahar MS, Paramasivan CN,et al.A histological spectrum of host responses in tuberculous Lymphadenitis. [J].Indian J Med Res,1999;109:212-220. (3)MRI增强在结脑早期诊断中的形态学发现(3)MRI增强在结脑早期诊断中的形态学发现发病3.2±1.4天MR C+可以发现弥漫性强化8.8±3.1天MR C+可发现局灶性强化混合性改变Add Your Title（4）结脑细胞学形态特点（4）结脑细胞学形态特点抗痨有效——2月后抗痨有效——2月后类反应性肉芽肿样结构类反应性肉芽肿样结构可见：吞噬细胞、各种淋巴细胞、中性粒细胞以及红染嗜酸性无细胞结构的物质—干酪样坏死类低反应性肉芽肿结构类低反应性肉芽肿结构见蓝染嗜碱性干酪样坏死的肉芽肿样结构类无反应性肉芽肿类无反应性肉芽肿未见坏死物质结脑CSFC中性粒细胞的特点结脑CSFC中性粒细胞的特点总结：总结：反复CSFC检查以及改进细胞收集的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，对脑膜癌的诊断具有确诊意义； 由于病脑临床上具有自限性，结合临床特点，CSFC可以具有排除诊断的意义； CNS感染的CSFC检查对隐脑具有较高的阳性率，而对细菌性感染具有重要的提示作用； 结脑的诊断仍然是难点，目前人们试图进行结核抗原染色来提高诊断。CSFC应用及研究进展CSFC应用及研究进展免疫组化技术为主要工具，以CNS感染为主要对象，新技术应用为亮点。结脑的诊断技术 病脑的相关病毒抗原检测肿瘤的相关 抗原的检测激光共聚焦显微镜在CSFC中的 使用 CNS感染定性 脑膜癌病定性 新技术的应用Thank You!Thank You!www.themegallery.com