高峰论坛真菌摘要

null08高峰论坛－真菌内容概要08高峰论坛－真菌内容概要4月26-27日 长沙ConceptConceptEarly Empiric Approach to Anti-fungal Therapy: Risk Assessment in the Immunocompromised Host -Rex 血液科抗真菌治疗国外指南解读-邵宗鸿教授 真菌感染流行病学及耐药机制 -李若瑜教授 2008ECCMID抗真菌治疗新进展 -何礼闲教授 血液科抗真菌治疗 国外指南解读 邵宗鸿教授血液科抗真菌治疗 国外指南解读 邵宗鸿教授null2008 IDSA 指南 侵袭性念珠菌病治疗指南 曲霉病治疗指南 2008 BCSH 指南 2007 ECIL 指南 伴持续发热的中性粒细胞减少癌症患者的经验性抗真菌治疗指南2008 IDSA指南 —侵袭性念珠菌病治疗*2008 IDSA指南 —侵袭性念珠菌病治疗**该指南即将发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 念珠菌指南—背景2007年由14位国际性专家组成的专家组修订指南（2004版），本指南即将发表 涉及了15个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 （主要是治疗以及如何预防念珠菌病）。每项推荐都根据证据力度给予了不同推荐级别（如A-I，B-II，C-III） 每项推荐后面都有支持证据的总结 念珠菌指南—背景2008 IDSA指南 —中性粒细胞减少症患者念珠菌血症推荐用药对于大多数念珠菌属不明的患者，专家组推荐使用： 棘球白素100mg daily; 卡泊芬净 70 mg 负荷剂量，然后 50 mg daily; 或两性霉素B脂质体 (3 mg/kg iv daily) 对于疾病不严重且最近未服用唑类的患者，氟康唑 (800 mg 负荷剂量,随后400 mg daily) 也是一种合理的选择 伏立康唑可用于覆盖额外霉菌的情况 2008 IDSA指南 —中性粒细胞减少症患者念珠菌血症推荐用药2008 IDSA指南 ——确诊、经验性和抢先治疗的推荐2008 IDSA指南 ——确诊、经验性和抢先治疗的推荐确诊曲霉病治疗中，推荐使用卡泊芬净作为替代治疗 曲霉病的经验性治疗和抢先治疗中，推荐使用卡泊芬净作为一线治疗Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 ——经验性治疗和抢先治疗的定义2008 IDSA指南 ——经验性治疗和抢先治疗的定义经验性治疗：在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7 d无效者，或起初有效但3～7 d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。 抢先治疗： 对已有真菌感染迹象但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗。Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 —曲霉病治疗2008 IDSA指南 —曲霉病治疗Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 ——背景2008 IDSA指南 ——背景原因 补充2000年IDSA关于曲霉病治疗的指南 目的 具体规范如何确诊三种曲霉病：侵袭性曲霉病（包括肺部和肺外侵袭性曲霉病）、 慢性曲霉病、敏感性曲霉病 对确诊的侵袭性曲霉诊断，治疗策略以及推荐用药作再次更新 方式 比较现有的对侵袭性曲霉治疗的临床研究做出推荐 伏立康唑和两性霉素的比较性研究是目前比较大型的曲霉治疗的研究。Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 ——推荐分级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 2008 IDSA指南 ——推荐分级标准2008 IDSA指南 ——确诊侵袭性曲霉病定义2008 IDSA指南 ——确诊侵袭性曲霉病定义确诊： 组织病理学证据＋无菌标本培养阳性 或组织病理学检查有菌丝，标本培养可阴性Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 ——经验性治疗和抢先治疗的关系2008 IDSA指南 ——经验性治疗和抢先治疗的关系Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 ——侵袭性曲霉病治疗推荐药物2008 IDSA指南 ——侵袭性曲霉病治疗推荐药物Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 ——曲霉病的经验性治疗和抢先治疗2008 IDSA指南 ——曲霉病的经验性治疗和抢先治疗Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 ——卡泊芬净在侵袭性曲霉病治疗中的地位Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008 IDSA指南 ——卡泊芬净在侵袭性曲霉病治疗中的地位2008 IDSA指南 ——中性粒细胞减少伴发热患者侵袭性曲霉病经验性治疗推荐2008 IDSA指南 ——中性粒细胞减少伴发热患者侵袭性曲霉病经验性治疗推荐Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–602008BCSH(英国血液病学会)指南 —恶性血液病侵袭性真菌感染的诊治指南2008BCSH(英国血液病学会)指南 —恶性血液病侵袭性真菌感染的诊治指南BCSH Guidelie.2008 2008 BCSH指南 ——背景2008 BCSH指南 ——背景3个大型经验性治疗随机临床试验表明，约6%恶性血液病患者被证实存在IFI 最为常见的病原体是念珠菌属和曲霉菌 曲霉菌感染呈增多趋势 在念珠菌感染中非白念逐渐增多 病死率： 系统性念珠菌病病死率为39%(Viscoli et al 1999)； 接受化疗的侵袭性曲霉菌相关病死率为49.3%；而造血干细胞移植患者相关病死率为86.7%(Lin et al 2001) BCSH Guidelie.2008 2008 BCSH指南 ——方法2008 BCSH指南 ——方法根据PUBMED, MEDLINE和EMBASE数据库中检索到的1981-2007年发表的文献和会议的重要摘要撰写指南 该指南由BCSH 成员和近100位英国血液科专家审核 该指南目的是为临床医生治疗发生IFI的恶性血液病患者提供明确指导 BCSH Guidelie.2008 2008 BCSH指南 —真菌感染：确诊2008 BCSH指南 —真菌感染：确诊可靠诊断主要有赖于综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 危险因素、发病率、临床表现、和及时采用真菌血和发射学检查。 确诊、临床诊断和疑诊。 确诊：组织病理学或细胞学检查有菌丝，或无菌组织（体液）培养见真菌生长且有相应临床和放射学证据。该诊断标准合理但过于严格，临床实施困难，且诊断较迟，常延误治疗。BCSH Guidelie.2008 2008 BCSH指南 —真菌感染：临床诊断2008 BCSH指南 —真菌感染：临床诊断临床诊断主要结合宿主因素、临床、微生物学和放射学征象。临床表现没有特异性。下表临床表现提示IFI2008 BCSH指南 —经验性抗真菌治疗2008 BCSH指南 —经验性抗真菌治疗对抗生素治疗疗效不佳的中性粒细胞减少症的发热患者，经验性抗真菌治疗疗效未获肯定，但也不排斥使用经验性治疗。 全身性使用抗真菌治疗须有CT支持和血液或支气管肺泡灌洗液中检出真菌细胞壁成分。如果不能证实，应视情况进行经验性抗真菌治疗，PCR检测真菌DNA的可靠性尚不明确。 如果采用经验性抗真菌治疗，则应尽量降低药物毒性，因为大多数患者最终也并不能确认IFI诊断。 经验性抗真菌治疗应在两性霉素Ｂ脂质体和卡泊芬净两种药物中选择，后者在安全性方面更佳。2008 英国血液科指南 —经验性抗真菌治疗2008 英国血液科指南 —经验性抗真菌治疗 BCSH guidelines on management of invasive fungal infection during therapy for haematological malignancy. 20082008 BSCH指南 —推荐用药2008 BSCH指南 —推荐用药2007ECIL指南 —中性粒细胞减少伴发热患者的 经验性抗真菌治疗2007ECIL指南 —中性粒细胞减少伴发热患者的 经验性抗真菌治疗E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —研究背景2007ECIL指南 —研究背景急性白细胞减少和干细胞移植患者由于免疫缺陷和中性粒细胞减少，导致发生侵袭性真菌感染的风险很高，主要是念珠菌和曲霉菌感染 上世纪80年代，经验性抗真菌治疗在使用广谱抗菌药治疗的中性粒细胞减少伴持续发热患者中已成为标准治疗方法 两性霉素B多年来是经验性抗真菌治疗的唯一选择 近年来，随着新型抗真菌药物的出现，恰当的经验治疗应该考虑药物的临床疗效、安全性和药物经济学 E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —研究目的本研究通过回顾分析25篇随机对照的欧洲临床研究（如发表在Br J Haematol、BMJ等杂志上）和38份来自非制药公司的血液科专家的临床实践问卷，以制定有关中性粒细胞减少伴持续性发热患者经验性抗真菌治疗的基于循证证据的指南 E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —研究目的2007ECIL指南 —研究方法按照ECIL-1的通用方法* 对非制药公司成员的与会者进行问卷调查 文献检索： 1966-2005年已发表的中性粒细胞减少伴持续发热的癌症患者开展的经验性抗真菌治疗的文献 研究终点：抗真菌治疗的临床有效性、安全性 E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —研究方法*组织委员会选择了细菌和真菌感染领域中的6个主题，并针对其列出问题和任务，作为工作组的起点，每个工作组包括3-6名国际级专家，专家组对这些问题进行讨论，同时回顾大量文献，最终制定出指南2007ECIL指南 —分级标准2007ECIL指南 —分级标准E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —研究结果（问卷）问卷调查结果显示：97%的专家认为经验性抗真菌治疗是标准的治疗方法 关于开始抗真菌治疗的中位时间：首次发热和再次发热分别为5天（范围：3-8.5天）和3天（范围：1-8.5天），p < 0.001。 半数专家认为，与临床确诊感染的患者或者存在不可解释的发热的患者相比，有细菌感染的微生物学证据的患者，其抗真菌治疗应当延迟进行（6.5天[4-8] VS. 4天[3-6]，p < 0.001）。E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —研究结果（问卷）2007ECIL指南 —研究结果（问卷）（续）E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —研究结果（问卷）（续）中性粒细胞患者伴持续性发热患者经验性抗真菌药物的选择 a：根据患者接受治疗的情况；b：根据患者临床症状和情况卡泊芬净是选择最多的新一代抗真菌药物 2007ECIL指南 —研究结果（文献检索）共检索25篇在中性粒细胞减少伴持续发热患者中经验性抗真菌治疗的随机对照研究（按时间顺序排列） 2篇为两性霉素B治疗和无抗真菌治疗对照 23篇为其他抗真菌药物与两性霉素B或脂质体两性霉素B对照（包括一项卡泊芬净和两性霉素B双盲对照的研究，是入选研究中例数最多的） E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —研究结果（文献检索）2007ECIL指南 —经验性推荐用药E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 22007ECIL指南 —经验性推荐用药2007ECIL指南 —血液病患者侵袭性真菌感染的治疗2007ECIL指南 —血液病患者侵袭性真菌感染的治疗Raoul Herbrecht, et al. EJC supplement ent S5, 2007, 49-592007ECIL指南 —侵袭性念珠菌感染患者推荐用药2007ECIL指南 —侵袭性念珠菌感染患者推荐用药在菌种鉴定未明确时的推荐采用卡泊芬净（AІ） 对于无论有无血液恶性肿瘤和中性粒细胞减少的患者，卡泊芬净针对白色念珠菌、光滑和克柔念珠菌均为最为优先的推荐。 Raoul Herbrecht, et al. EJC supplement ent S5, 2007, 49-592007ECIL指南 —侵袭性曲霉菌感染患者推荐用药2007ECIL指南 —侵袭性曲霉菌感染患者推荐用药在侵袭性曲霉菌感染患者中，卡泊芬净卡泊芬净主要用于挽救治疗（BII） 临床证据显示，卡泊芬净的药物相关性毒性最小 Raoul Herbrecht, et al. EJC supplement ent S5, 2007, 49-59各指南比较各指南比较各指南对卡泊芬净治疗推荐级别上的比较各指南对卡泊芬净治疗推荐级别上的比较卡泊芬净是美国FDA最早批准用于经验性治疗粒缺伴发热的新一类抗真菌药物深部真菌感染的流行病学 及耐药机制 深部真菌感染的流行病学 及耐药机制 李若瑜教授nullIC 与 IA 的病死率 (1991~2003)NCHS multiple-cause-of-death data from public use files http://www.cdc.gov/nchs/null 非白念珠菌的增多...非白念珠菌(46.8%)白念珠菌 (53.2%)Edmond et al. Clin Infect Dis 1999;29:239-44.934例念珠菌血症我国念珠菌种类的变化我国念珠菌种类的变化菌种 85-92 （% ） 96-02（%） 白念珠菌 80-90 43-75 热带念珠菌 10-13 10-15 光滑念珠菌 1-6 14-21 克柔念珠菌 1 5-27 葡萄牙念珠菌 1 2-5 新型隐球菌 1 1-5移植受者的真菌感染移植受者的真菌感染CandidaAspergillus and other mouldsCryptoEndemicPneumocystisPappas et al. ICAAC, Chicago 2003; abstr M-1010N=487移植相关感染的监测(2001-06)移植相关感染的监测(2001-06)SOT:17115pts; HSCT:16872pts. 合并IA后病死率: _肝:55%; _肾:47%; _胰:33%.null132曲霉病常见的致病菌16~20%3~12.5%>50%Chamilos G, Kontoyiannis DP. Update on antifungal drug resistance mechanisms of Aspergillus fumigatus, Drug Resistance Updates 8 (2005) 344–358烟曲霉黄曲霉土曲霉烟曲霉耐药的分子机制烟曲霉耐药的分子机制Chamilos G, Kontoyiannis DP., Drug Resistance Updates 8 (2005) 344–358小 结 小 结 真菌感染病原体处于变化之中; 宿主和治疗等因素可对其产生影响; 应建立并完善流行病学和耐药监测体系; 提高病原菌鉴定和诊断水平; 了解不同人群中感染流行特点; 及时发现耐药菌株.2008年ECCMID －抗真菌治疗新近展 2008年ECCMID －抗真菌治疗新近展 何礼贤教授 念 珠 菌念 珠 菌2008年 (CAN)指南做为一线首选药物，有效率为38％－56％ CAN疗效优于两性霉素B 适应症： －接受过氟康唑治疗 －ICU中真菌感染的病人 －播散性念珠血症 －糖尿病透析者 一、卡泊芬净：二、米卡芬净：HSCT念珠菌病的预防曲 霉 菌曲 霉 菌适应症：用于挽救性治疗和联合治疗，以及其他药物不耐受的病人 疗效：与两性霉素B相当，对有典型晕轮症的病人疗效更好儿 童儿 童儿童临床症状和体征均不明显 2－17岁的儿童研究，念珠菌有效率为80％，曲霉50％Early Empiric Approach to Anti-fungal Therapy: Risk Assessment in the Immunocompromised HostEarly Empiric Approach to Anti-fungal Therapy: Risk Assessment in the Immunocompromised HostRex C. Yung, MD,FCCP Director of Pulmonary Oncology Director of Bronchology Johns Hopkins UniversityChanging Epidemiology of SepsisChanging Epidemiology of SepsisMartin G, Mannino D, Eaton S et al; NEJM Apr. 2003; 348:1546 - 1554 Fig 3. # of Cases of Sepsis in US, According to Causative Organism, 1979–2000 Changing Epidemiology of SepsisChanging Epidemiology of SepsisMartin G, Mannino D, Eaton S et al; NEJM Apr. 2003; 348:1546 - 1554 Fig 4. Overall In-Hospital Fatality Rate among Patients Hospitalized for SepsisAttributable mortality due to CandidemiaIt is difficult to identify Candidemia or other Invasive Fungal infections earlyIt is difficult to identify Candidemia or other Invasive Fungal infections earlyClinical signs (fever, tachypnea, hypotension, erythema, swelling) may be absent, this is especially because patients are elderly, often already ill, on steroids They may have other concomitant infections (bacterial) documented Must recognize who is at risk Understand the importance of Timely (Early) Appropriate Empiric Therapy Morrell Kollef 2005 Early RxMorrell Kollef 2005 Early Rx Causes of Death in 50/157 patients Sepsis/MOSF attributed to Candida 11 Sepsis/MOSF not directly due to Cand. 31 Cardiac Arrest 6 Pulmonary Embolism 2 Candida Attributable Mortality >20%Infections Post-BMTInfections Post-BMT2008 IDSA Guidelines for Invasive Candidiasis Major Changes Recommended2008 IDSA Guidelines for Invasive Candidiasis Major Changes RecommendedEmphasis on Echinocandins and Fluconazole as “preferred choices” for suspected and proven IC De-emphasize AmB and LFAmB under most circumstances* Emphasize species identification and susceptibility testing Emphasize “step-down” therapy when patient is stable and tolerating PO Voriconazole is advised as step-down only for selected isolates (C Krusei) or isolates with documented susceptibility data2008 IDSA Guidelines for Invasive Candidiasis Treatment of Candidemia in Neutropenic Pts2008 IDSA Guidelines for Invasive Candidiasis Treatment of Candidemia in Neutropenic PtsEchinocandin favored, or LFAmB for most patients if Candidal species is unknown Fluconazole (800 loading, 400 daily) is acceptable in less critically ill without recent azole exposure Voriconazole may be used when additional empiric mould coverage is indicated for presumptive infectionsEmpiric Treatment of Fevers and Infections in the Compromised Patient Empiric Treatment of Fevers and Infections in the Compromised Patient High Index of Suspicion: since only 30% of febrile neutropenic episodes will have an clear ID source When to start: before they get really sick Onset of Fever Afebrile patientss with signs & symptoms of infection Mortality increased (70%) with delay in antibiotic administration Morbidity & Mortality with prolongation of neutropenia, comorbidities, breakthrough infections, HSCT (hematopoietic stem cell transplant ) & cancer not in control Continue with antibiotic therapy through fever course, culture for secondary / nosocomial infections; broaden coverage for fungal organisms after 3 – 5 days of fever (initially yeast species)Summary 1Prevention of Life-Threatening Invasive Fungal InfectionsPrevention of Life-Threatening Invasive Fungal InfectionsPrevention: avoid unnecessary use of broad spectrum anti-microbials (anti-bacterials) Management of hyperglycemia Management of indwelling catheters and devices, including line removals when indicated Prompt culture and empiric initiation of broad-spectrum anti-fungal therapy in the high-risk host Avoidance of organ damage due to drug toxicity (polyenes – renal insufficiency; many drug-drug interaction) Summary 2Changing epidemiology of Life-threatening Fungal InfectionsChanging epidemiology of Life-threatening Fungal InfectionsCandida spp remain the most common causes of non life-threatening and invasive fungal infection (4th most common cause of nosocomial BSI); notable shift in Candida spp. Filamentous fungi/ moulds are also assuming growing importance as causes of OI Evidence to support a paradigm shift in regarding Amphotericin-B as the “gold standard” More innovative uses of combination therapy, but ideal combination yet to be developed / testedSummary 308高峰论坛－细菌内容概要08高峰论坛－细菌内容概要4月26-27日 长沙细菌部分细菌部分老年肺炎吸入性肺炎占20％ 老年吸入性肺炎G-杆菌为主 耐药G-菌（产ESBL菌）增加细菌部分细菌部分实验证实细菌是有突变能力的 病原微生物（尤其产ESBL的G-菌）对头孢菌素和其他β－内酰胺类抗生素的耐药性增加 头孢菌素和氟喹诺酮类药物的应用与多重耐药革兰氏阴性菌的产生关系密切 ESBL体外敏感抗生素（如三四代头孢，氟喹诺酮类）是否可以应用于临床值得关注 细菌部分细菌部分对产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌而言，三、四代头孢菌素均与ESBLs间存在着明显的接种物效应，即在ESBL产量较高时，药物抗菌活性明显降低，也就是说高产ESBL菌无论体外药敏结果如何，第三、四代头孢菌素均应 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 耐药情况。 细菌部分细菌部分 酶抑制剂水解β－内酰胺酶的能力是有限的，这是这类抗生素效果不可靠的一个重要因素 研究证明厄他培南的使用对其它抗生素的敏感性有所恢复 ：例如，厄他培南的应用可以增加泰能对铜绿的敏感率 细菌部分细菌部分泰能比美平起效速度快 泰能中枢神经系统的不良事件极低，与美平无统计学差异