临床医学概论 哮喘

支气管哮喘定义 是由多种细胞（如嗜酸性细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘的本质--此“炎”非彼“炎” Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗特征 广泛、多变的可逆性气流受限。 反复发作性（喘息气急胸闷咳嗽）症状 常夜间或清晨发作 可自行缓解或经治疗后缓解 气道高反应相关流行病学 全球约有1.6亿患者 各国患病率1%～13％ 我国患病率1％～4％ 儿童发病率高于成人 成人男女患病率大致相同由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国美国田径全能乔伊娜*美国田径七项全能冠军乔伊娜同样是哮喘患者。美国女影星沙朗司通*美国著名影星沙朗司通。她的成名代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 作是<<本能>>。病因 多基因遗传有关 受环境因素和遗传因素的双重影响 环境因素包括 吸入物 食物 气候 妊娠 感染 药物 运动症状 发作性伴有弥漫性哮鸣音的呼气性呼吸困难 咳嗽变异性哮喘 运动性哮喘 治疗后或自行缓解*体检 胸部呈过度通气状态 广泛哮鸣音 寂静胸（silentchest） 严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀实验室检查 血嗜酸性细胞增高 痰涂片见较多嗜酸性细胞 发作期FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均减少支气管扩张剂可好转，缓解期可逐渐恢复 严重发作PaO2降低，PaCO2正常或降低，呼碱、呼酸或合并代酸 X线：发作期过度通气 过敏原检查，IgE 支气管激发试验 支气管舒张试验阳性 PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％肺功能检查诊断1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断哮喘的分期 急性发作期 非急性发作期（慢性持续期）哮喘临床控制 无（或≤2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006*在GINA2006整个文件中，强调了哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制这样一个概念。哮喘临床控制的定义： 无(或≤2次/周)日间症状; 无日常活动和运动受限; 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗; 肺功能正常或接近正常; 无哮喘急性加重。GINA2006中哮喘临床控制的定义更进一步强调了哮喘的症状控制，因为对于哮喘，完全预防或治愈这样的目标是不现实的。目前哮喘最理想的情况是：症状的控制和实验室检查炎症因子和气道病生理改变的正常。而且也有证据显示通过应用控制药物减少气道炎症可达到临床症状的控制。但目前由于检测手段的费用昂贵和尚未普及，所以目前哮喘治疗目标仍是对哮喘临床表现的控制。控制水平的分级鉴别诊断 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：基础病；粉红色泡沫样痰；左心扩大、心率增快、奔马率；肺淤血 COPD:先咳后喘 上气道阻塞：喘鸣、吸气性呼吸困难，进行性加重； 变态反应性肺浸润：变应原接触史；常有发热；多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影并发症 气胸、纵隔气肿 肺不张 慢支、肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎、肺纤维化 肺心病治疗 脱离变应原 药物治疗 急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗 哮喘的管理和教育50-70年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主* Inadditiontoconstriction(narrowing)oftheairways,duetocontractionofthesmoothmuscleintheairwaywall,asthmaisalsoassociatedwithspecificinflammatorychanges.Theseinflammatoryprocessesincludeexudationofmucusandplasma,oedemaandsheddingofthedamagedepithelium Narrowingoftheairwaysinasthmaisproducedbyacombinationofsmoothmusclecontraction,thickeningoftheairwaywall,oedemaandmucusintheairwaylumen目前认为哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌收缩治疗策略：抗炎+解痉联合治疗* Inadditiontoconstriction(narrowing)oftheairways,duetocontractionofthesmoothmuscleintheairwaywall,asthmaisalsoassociatedwithspecificinflammatorychanges.Theseinflammatoryprocessesincludeexudationofmucusandplasma,oedemaandsheddingofthedamagedepithelium Narrowingoftheairwaysinasthmaisproducedbyacombinationofsmoothmusclecontraction,thickeningoftheairwaywall,oedemaandmucusintheairwaylumen吸入药物治疗哮喘哮喘治疗的药物 支气管舒张药 Β2肾上腺受体激动剂：速效药物是缓解哮喘急性发作的首选药物 茶碱类 抗胆碱药 抗炎药 糖皮质激素：治疗哮喘的首选药物 色苷酸钠 其它药物 酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定 白三烯拮抗剂：扎鲁司特、孟鲁司特急性发作期的治疗（目的） 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症哮喘急性发作治疗 评估病情的严重程度 治疗：反复吸入β2受体激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素和有效氧疗。表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH 步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期<100次／min无，<10mmHg>80％正常<45mmHg>95％ 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％ 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常>30次／min常有响亮、弥漫>120次／min常有，<60％或<100％<60mmHg>45mmHg≤90％ 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级急性发作治疗轻度和部分中度急性发作的患者：重复吸入速效β2受体激动剂，在第l小时每20min吸入2—4喷。尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应口服激素(泼尼松龙o．5—1m∥kg或等效剂量的其他激素). 中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素， 推荐用法：泼尼松龙每日30～50mg或等效的其他激素。严重的急性发作患者或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼龙80～160mg，或氢化可的松400～1000mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。 重度和危重哮喘急性发作患者经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaC02≥45mmHg(1mmHg=0．133kPa)等。可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。非急性发作期的治疗吸入糖皮质激素是治疗的基础长期控制治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 哮喘长期管理的循环模式图监测并维持哮喘控制评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制思考题 名词解释：1、咯血2、三凹征3、上腔静脉阻塞综合征 问答题1、呼吸困难的病因学分类并各举1例。2、如何预防慢性阻塞性肺疾病（COPD）？3、哮喘的临床特征有哪些？ 关键点1、气短或呼吸困难是ＣＯＰＤ的标志性症状2、慢性支气管炎的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：咳、痰、或伴喘息每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾病。3、肺功能检查是诊断ＣＯＰＤ的金标准4、吸烟是COPD的主要病因5、速效Β2肾上腺受体激动剂是缓解哮喘急性发作的首选药物6、糖皮质激素是治疗/控制哮喘的首选药物 铁锈色痰----肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色痰----铜绿假单胞菌 砖红色胶冻样痰----肺炎克雷伯杆菌 大量水样泡沫痰----弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰----急性肺水肿、左心衰竭 大量脓臭痰----肺脓肿 休息、含服硝酸甘油后1－2分钟缓解的胸痛常见于心绞痛*美国田径七项全能冠军乔伊娜同样是哮喘患者。*美国著名影星沙朗司通。她的成名代表作是<<本能>>。**在GINA2006整个文件中，强调了哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制这样一个概念。哮喘临床控制的定义： 无(或≤2次/周)日间症状; 无日常活动和运动受限; 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗; 肺功能正常或接近正常; 无哮喘急性加重。GINA2006中哮喘临床控制的定义更进一步强调了哮喘的症状控制，因为对于哮喘，完全预防或治愈这样的目标是不现实的。目前哮喘最理想的情况是：症状的控制和实验室检查炎症因子和气道病生理改变的正常。而且也有证据显示通过应用控制药物减少气道炎症可达到临床症状的控制。但目前由于检测手段的费用昂贵和尚未普及，所以目前哮喘治疗目标仍是对哮喘临床表现的控制。* Inadditiontoconstriction(narrowing)oftheairways,duetocontractionofthesmoothmuscleintheairwaywall,asthmaisalsoassociatedwithspecificinflammatorychanges.Theseinflammatoryprocessesincludeexudationofmucusandplasma,oedemaandsheddingofthedamagedepithelium Narrowingoftheairwaysinasthmaisproducedbyacombinationofsmoothmusclecontraction,thickeningoftheairwaywall,oedemaandmucusintheairwaylumen* Inadditiontoconstriction(narrowing)oftheairways,duetocontractionofthesmoothmuscleintheairwaywall,asthmaisalsoassociatedwithspecificinflammatorychanges.Theseinflammatoryprocessesincludeexudationofmucusandplasma,oedemaandsheddingofthedamagedepithelium Narrowingoftheairwaysinasthmaisproducedbyacombinationofsmoothmusclecontraction,thickeningoftheairwaywall,oedemaandmucusintheairwaylumen