急诊科业务查房扩张型心肌病—全心衰护理李艳荣2016年05月目录一、病史汇报五、护理措施二、辅助检查六、增加护理诊断及措施三、医疗诊断七、目前情况四、护理诊断八、现存护理诊断病史汇报马依丽罕·麦米提力，女，71岁，住院号：126411。因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月，加重3天”于2016年05月22日16时30分急诊轮椅推入病房。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉出现体温升高，最高达38℃。对无过敏史。T36.2℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、SPO292%。神志清楚，主诉劳累、呼吸困难，时感头痛、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿，不能平卧，舌苔发白，口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为65分，难免压疮评分为17分。病来食欲下降（体重下降10kg），睡眠不佳（入睡约1-2h），24h尿量约500-600ml。病史汇报辅助检查 日期 检查项目 检查结果 2016-05-22 血常规 白细胞13.96×109/L、L0.87 2016-05-22 胸片 心脏增大 2016-05-22 生化 肾功能：尿素16.52mmol/L,肌肝:119/L尿酸:832umol/L心肌酶：AST:1071u/LCK:6440u/LCK-MB：113u/LDH1722u/LHBDH505u/L肝功：ALT243u/LAST:874u/LGGT126u/L护理诊断1、气体交换受损：与肺循环淤血有关。2、体液过多：与体循环淤血有关。3、活动无耐力：与心排血量下降有关。4、清理呼吸道低效：与肺部感染有关。5、舒适的改变：头痛与疾病有关。护理诊断6、睡眠型态紊乱：与夜间阵发性呼吸困难有关；7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识；8、生活自理缺陷：与活动后不适有关；9、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。护理措施1、一般护理：（1）卧床休息，取舒适体位，床上或床旁大小便；（2）遵医嘱吸氧（2L/min)、心电监护；（3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。（4）服药到口。护理措施2、病情监测：（1）密切监测生命体征，耐心倾听病人主诉，特别注意有无呼吸困难及心律失常，警惕急性左心衰发生。（2）观察尿量及水肿情况，异常时向医生汇报。（3）观察咳嗽咳痰情况。（4）观察药物作用及副作用。护理措施3、基础护理：(1)提供安静休息环境，保持床单位清洁整齐。(2)协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱口（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗头、修剪指甲、剃胡须等。(3)夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位休息。4、饮食及排泄护理：（1）讲解饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐。（2）保持大便通畅，勿用力排便。（3）讲解
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尿量的目的及
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，准确记录24h尿量。护理措施护理措施5、健康宣教：（1）讲解疾病基本知识。（2）介绍目前主要治疗及用药。（3）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应。（4）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。护理措施6、心理护理：耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病人树立战胜疾病的信心。增加护理诊断及措施1、营养失调：与摄入不足低于机体需要量有关。护理措施：增加摄入量，特别是蛋白质类食物，必要时静脉输入。2、有出血的危险：与凝血时间延长有关。护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙刷，勿使用牙签、挖鼻腔、碰撞。观察大小便的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。目前病情主要情况生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消失，心功能级2-3级，24小时尿量900-1200ml。夜间可入睡4-6h,对疾病的基本知识已掌握如（要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅等）。但仍然担心疾病恢复。现存护理诊断1、活动无耐力：与心排血量下降有关；2、营养失调：低于机体需要量与摄入不足有关；3、焦虑：与担心疾病预后有关；4、潜在并发症：心律失常、猝死、感染；
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