阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用

阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用—2005中国专家共识解放军总医院李小鹰目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用缺乏现状标准使用阿司匹林的假设干问题总结心脑血管事件是全球首要死亡原因暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2002年全球因各种原因死亡人数比照〔万人〕2002年中国因心脏病死亡人数为70.3万人因卒中死亡人数为165.3万人全球第2全球第1心脑血管事件是中国首要死亡原因触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话心血管疾病各级预防的对象和目标对象:CVD患者目的:预防再发性CVD事件对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生对象：所有人群目的：预防危险因素出现促进健康一级预防二级预防促进健康一级预防二级预防对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生对象：所有人群目的：预防危险因素出现上医医未病之病—重在预防一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.一级预防——改善高危因素健康饮食体育锻炼戒烟控制血压、血糖、血脂药物：包括阿司匹林目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用缺乏现状标准使用阿司匹林的假设干问题总结ADPArachidonicAcidTXA2TXA2ADPGPIIb/IIIaAspirinClopidogrel--Antiplatelettherapies22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日抚慰剂组：n=11,034;1次/隔日一级预防研究－内科医生健康研究Physicians’HealthStudy(PHS)试验药物包装高质量的临床研究Physicians’HealthStudy一项高质量、令人信服的大规模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险Physicians’HealthStudyNEnglJMed1989,321:129-35首次心肌梗死44％首次致死性心肌梗死66％P<0.00001P=0.007100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组小剂量阿司匹林平安性良好Physicians’HealthStudy患者比率阿司匹林抚慰剂P=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率NEnglJMed1989,321:129-35女性健康研究Women’sHealthStudy39876名健康女性10年冠心病风险2.5%阿司匹林组：n=19934;100mg/次,1次/隔日随机化分组0随访期10年NEnglJMed2005,352:1295抚慰剂组：n=19942;1次/隔日 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究研究设计缺血性卒中危险24%(p=0.009)随访时间(年)缺血性卒中的累计发生率阿司匹林安慰剂0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹林安慰剂随访时间(年)主要心血管事件的累计发生率心肌梗死或心血管死亡危险9%(p=0.13)NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险Women’sHealthStudy阿司匹林使老年女性双重获益Women’sHealthStudy*年龄>65岁的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林平安性良好Women’sHealthStudy%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林抚慰剂P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃肠道不良事件阿司匹林对心血管病具有显著的一级预防作用HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最正确治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ;TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病试验治疗药物治疗时间（年）每1000例患者每年避免的事件数BMD阿司匹林5.80.4PHS阿司匹林51.9TPT阿司匹林6.82.7HOT阿司匹林3.81.3PPP阿司匹林3.61.0氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组102.5利于氯吡格雷利于阿司匹林安全性终点RR（95％CI）P值重度出血1.25(0.97-1.61)0.09中度出血1.62(1.27-2.10)<0.001中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血平安性分析CHARISMA高危因素亚组：氯吡格雷组死亡率显著增高〔％〕2064全因死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01氯吡格雷组阿司匹林组严重出血率2.01.2P=0.07严重出血率2.21.4P=0.07无病症亚组：因多种心脑血管疾病高危因素入组者，n=3284亚组分析CHARISMA小结：一级预防对象肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄阿司匹林心血管事件二级预防研究AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析ATC荟萃分析287项研究荟萃分析135,000例—抗血小板治疗与抚慰剂比较77,000例—不同抗血小板治疗方案的比较BMJ2002;324:71–86阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3ATC荟萃分析结论阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比〔可信区间〕阿司匹林vs.对照组危险降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86Aspirinandclopidogrel(Plavix®)clinicalstudiesSecondarypreventionCAPRIEstudyPlavixversusaspirininsecondarypreventionofstroke,MI,peripheralarterialdiseaseAcutecoronarysyndromeCUREstudyPlavix+aspirinvsaspirin(unstableangina,non-Q-waveinfarctions)PCI-CUREstudyCREDOstudyPlavix+aspirinvsaspirin(acutecoronarysyndrome+angioplasty)CCS-2/COMMITPlavix+aspirinvsaspirin(ESTMI)MonotherapyDualtherapyClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)–mainefficacyresultsTheCUREInvestigators.NEnglJMed2001;345(7):494-50200112233445566778899101011111212Monthsoffollow-upMonthsoffollow-upWithadditionofclopidogrel:20%relativeriskreduction;2.1%absoluteriskreductionp=0.00009n=12,562Standardtherapy,includingaspirinClopidogrel+standardtherapy,includingaspirin%ofpatientswithrecurrent%ofpatientswithrecurrentischaemicevent(cardiovasculardeath,MIorstroke)0010101414121244886622到目前为止，全球25个国家已批准阿司匹林应用于心血管病一级预防：ArgentinaBelgiumBelo-RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela.全世界多国指南均推荐阿司匹林用于防治心脑血管疾病欧洲心脏病协会美国糖尿病协会美国医师学会欧洲动脉粥样硬化协会美国心脏病学会中华医学会美国心脏协会欧洲高血压协会阿司匹林:应用最广泛的药物之一全世界每年消耗50，000吨阿司匹林仅美国就有4000万人常规服用小剂量阿司匹林如果以500mg/片排列，总长度将超过1百万公里，超过从地球到月球的来回距离阿司匹林中国专家共识2005年1月启动第一次专家会议2005年11月最后一次专家会全国超过30位心血管顶级专家参与参与专家包括：高润霖，诸骏仁，胡大一，李小鹰，吕，王拥军等历时1年缺血性脑血管病阿司匹林标准应用共识中华内科杂志编辑部阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识全文分三局部概要：介绍阿司匹林防治心脑血管疾病的证据阿司匹林在动脉硬化性心血管病中的临床应用建议：适用人群，剂量，疗程，剂型小结中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识建议以下髙危人群应用阿司匹林〔75－100mg/d〕进行一级预防高血压患者血压控制满意〔＜150/90mmHg〕，同时有以下情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识2型糖尿病患者，40岁以上，同时具有以下因素之一有早发冠心病家族史〔男＜55岁、女＜65岁)；吸烟；高血压；超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常建议以下髙危人群应用阿司匹林〔75－100mg/d〕进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识10年缺血性心血管病风险≥10％的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、早发心血管疾病家族史〔男＜55岁、女＜65岁)建议以下髙危人群应用阿司匹林〔75－100mg/d〕进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识慢性稳定型心绞痛阿司匹林100mg/d〔75-150mg/d〕,长期应用。假设不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识心肌梗死后〔ST段抬高或不抬高的AMI〕首剂服用阿司匹林150-300mg,然后继续100mg/d〔75-150mg/d〕长期服用。冠脉动脉旁路术建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d〔75-150mg/d〕长期应用。假设不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d继续。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识外周血管疾病慢性肢体缺血患者下肢动脉球囊扩张术〔无论是否植入支架〕患者颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术患者糖尿病MI、CABG、缺血性卒中/TIA史、心绞痛、周围血管病变。阿司匹林100mg/d〔75-150mg/d〕长期应用。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识心房颤抖建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤抖的中低患者或不宜应用华法令的高危患者。瓣膜置换术后所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤抖、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/d瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75－150mg/d治疗阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况ST段抬高的ACS不管是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。行PCI前，阿司匹林300mg加用氯吡格雷300mg负荷量。支架术后阿司匹林100mg/d〔75-150mg/d〕加氯吡格雷75mg/d,有条件时,最好9-12个月假设不放支架，术后阿司匹林100mg/d〔75-150mg/d〕,加氯吡格雷75mg/d至少1月。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。围术期必要时加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。     阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况非ST段抬高的ACS不管是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d〔75-150mg/d〕长期应用。氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议服用9－12月；介入治疗必要时应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况择期PCI建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d，假设拟行支架植入术时，术前6-24小时加用氯吡格雷300mg，术后阿司匹林100－300mg/d继续长期服用；同时加用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用缺乏现状标准使用阿司匹林的假设干问题总结近20多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加ElizabethAetalAmHeartJ2002;144:259-68.02040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年<20%>90%心肌梗死入院患者百分比中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中国阿司匹林使用率低得令人忧心对应用阿司匹林的益处认识缺乏医生对指南的实践缺乏对阿司匹林长期应用的重要性认识缺乏阿司匹林剂量应用缺乏中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林〔75mg以下〕阿司匹林应用缺乏原因分析目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用缺乏现状标准使用阿司匹林的假设干问题：剂量、疗程、剂型总结选择最正确剂量－100mg/d500-1500160-32575-150<750-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林〔75-150mg/d〕可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001100mg阿司匹林/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反响〔%〕100mg80604020血小板释放反应阿司匹林〔mg〕阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显选择最正确剂量－100mg/d阿司匹林使用剂量缺乏－我国常见问题研究 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 量阿司匹林剂量过低的患者比例（％）研究110065%研究224063%杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量缺乏，仅25--74mg/日阿司匹林剂量过低的原因非心内科医生指导错误18%的医生尚不了解阿司匹林的最正确剂量门诊随访中忽略询问使用情况20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量患者担忧不良反响杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415长期使用阿司匹林带来最大收益中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高p=0.001ST段抬高急性冠脉综合征发生率%FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9坚持长期应用使用越久，生存优势越显著CaliffRMetal.AmJCardiol.200215;89(6):653-661一直服用阿司匹林开始服用后来未坚持服用从未用过者051015200.20.40.60.801.0时间〔年〕20年生存率0.20.40.60.800510时间〔年〕10年生存率1.0坚持长期应用使用越久，总体医疗费用节省愈多GlobalHealthEconomics&OutcomesResearch从服用ASA第一年起，即开始节省总的医疗开支-600-500-400-300-200-10001年3年5年10年15年20年-7-73-34-202-349-491节省的花费〔€〕时间货币分组总费用/患者/10年总费用差异人民币对照组11,233 阿司匹林组10,304-929欧元对照组1,060阿司匹林组972-88中国阿司匹林一级预防研究：每人*每年节约费用92.9元AHEALTHECONOMICEVALUATIONOFASPIRININTHEPRIMARYPREVENTIONOFCARDIOVASCULARDISEASE，LamotteM,AnnemansL，tal.*中国年冠心病风险大于1.5％的健康人群中国阿司匹林经济效益学分析Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness，BMJ，327;1264。604020阿司匹林根本降压治疗强化降压治疗他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用〔1000英镑〕3.512.618.360.161.4预防心血管事件－阿司匹林经济效益比最正确选择最正确剂型—精确肠溶片常用阿司匹林剂型阿司匹林50mg100mg200mg300mg阿司匹林泡腾片300mg500mg巴米尔〔泡腾片〕100mg肠溶阿司匹林(胶囊〕40mg100mg150mg300mg伯基(肠溶片〕100mg拜阿司匹灵〔肠溶片〕100mg介宁〔肠溶缓释片〕50mg溶解点与普通阿司匹林比较胃肠道不良反响减少60%精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反响拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益国内市售抗血小板药物价格(2006-3)阿司匹林肠溶阿司匹林100mg/d0.24元巴米尔100mg/d0.35元伯基100mg/d1.22元拜阿司匹灵100mg/d0.58元介宁100mg/d1.40元氯吡格雷波立维75mg/d22.86元泰嘉75mg/d14.85元噻氯吡定抵克立得250mg/d9.03元最正确疗程—长期使用最正确剂量—100mg/日最正确剂型—精确肠溶片预防心血管事件总结扩大使用人群—有适应症者ThankYou