三甲医院评审任务分解与支撑材料

****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1.1.1.1【C】1.等级批准文件;医院的功能、任1.医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。确，保持适度规以上。（院办）模，符合卫生行2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。（人事科）级医院设臵标3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。准。（人事科、护理部）人事科负总责4.在岗护士占卫生技术人员总数250%。5・（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。（人事科）【B】符合“C”，并1-4.相关科室出具相关材料。1■临床科室主任具有正高职称290%。5.开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者250%。记录。（人事科、护理部）3.平均住院日"2天。（统计室）4保持适宜的床位使用率M93%。（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1【C】1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3.重症医学床位数及占医院病的诊疗。医学队与处臵能力。（设备科、人事科、医务科）总床位比例。影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提24供诊疗。（门诊部、急诊科）度或规定；相关科室排班表。小时急诊诊3■重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。疗服务。（医务科）医务科、门诊部4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时1负总责急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）【B】符合“C”，并重症收入转出标准、病历资重症医学科统一管理全院重症医学床位，重料。症医学床位占医院总床位的5%-8%,符合重症收治标准的患者M80%。（医务科、重症医学科）【A】符合"B”，并重症收入转出标准、病历资重症医学科床位占医院总床位M8%，符合重料。症收治标准的患者M90%。（医务科、重症医学科）1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1【C】1.执业许可证；临床科室一、二1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级2.上周期医院评审时诊疗科级诊疗科目设医院设臵标准并获得执业许可登记。（医务目、技术能力等；按数量多少臵、人员梯队与科）（不算产科手术）提供住院患诊疗技术能力一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗者前十位的手术名称及病种符合省级卫生技术能力符合省级卫生行政部门规定的标名称。行政部门规定准，至少保持在上周期二级医院评审时的层的标准。医务科次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）负总责（医务科、信息科）【B】符合"C”，并省级临床重点专科材料。有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（科教科）【A】符合"B”，并国家级临床重点专科材料。有卫生部批准的临床重点专科。（科教科）1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1【C】符合省级标准。医技科室服务医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能满足临床科能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、室需要，项目设设备科、医务科）臵人员梯队与【B】符合"C",并技术能力符合1■医技科室主任具有正高职称〉70%。（人事省级卫生行政科）部门规定的标2.医技科室实验室项目完全达到集中设臵、准。统一管理、资源共享。（门诊部）门诊部负总责3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教科）【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。（科教科）二、医院内部管理机制科学 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 评审标准评审要点支撑材料自评等级1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。21.2.1.1【C】1.医院相关材料；坚持公立医院公1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规2.保障基本医疗服务的益性,把维护人划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群制度与规范（见制度汇民群众健康权益众健康权益放在第一位。（院办）编）；放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.社会公益活动记录。院办总负责（医保办、医务科）3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科）（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、宣传科）（4）其他项目。（院办）【B】符合“C”，并1•制度汇编等；1•有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化2.相关材料。质量、优化服务降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）【A】符合“B”，并1•预约诊疗、临床路径、1.深化公立医院改革取得成效。（院办）内部运行机制改革等；2.社会调查满意度高。（纪委、外联部）2.社会满意度调查报告。1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1【C】1.资质认定材料；按照规范开展住1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科2.培训计划及实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ；院医师规范化培教科）3.见2和考试考核记录训工作，做到制2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方（也可以将培训内容、考度、师资与经费案，包括：师资、经费、培训空间等支持细核标准单列）；落实，做好培训则。（科教科、医务科）4.定期评估报告。基地建设。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师科教科负总责规范化培训要求。（科教科、医务科）4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）【B】符合“C”，并定期征求培训对象、输送定期征求参加培训的住院医师及输送单位对单位的意见记录。住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）【A】符合“B”，并征求意见用于改进培训根据定期总结和征求意见，持续改进住院医的工作记录。师规范化培训。（科教科）1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。31.2.3.1【C】1.临床路径工作方案；将推进规范诊1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床2.单病种实施方案；疗、临床路径管诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》3.各专业诊疗指南、操作理和单病种质量和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原规范、工作流程；医护技控制作为推动医则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床药等质量管理方案（见相疗质量持续改进路径实施方案。（质管办）关工作实施方案）；的重点项目。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合4.护理工作规范与标准。医务科、质管办本院实际，制定实施方案。（医务科）负总责3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科）4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。（护理部）【B】符合“C”，并监管记录有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质管办、护理部）【A】符合“B”，并1•见路径工作方案；1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进2.单病种工作总结、病历入临床路径患者入组率、入组后完成率符合资料；要求。（质管办）3.信息化管理平台（路2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝径、单病种）。关节臵换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1【C】1.2.调研报告；提高工作效率，1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调3.调研结果用于改正措优化医疗服务流研。（门诊部、医务科、护理部）施的材料。（合二为一）程，缩短患者诊2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统疗等候时间和住调研。（医务科）院天数。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时门诊部负总责间和住院天数的措施。（门诊部、医务科）【B】符合“C”，并多部门协作工作记录医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科）【A符合“B”，并门诊等候时间、平均住院1•门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门日前后对比。诊部）2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。（门诊部）3.近五年住院天数有降低趋势。（医务科、信息科）1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1【C】优先使用基药管理规按照《国家基本1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》定；药物临床应用指和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基2.工作记录。南》和《国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、本药物处方集》质管办）及医疗机构药品2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用管理有关规使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药定，规范医师处剂科、医保办）方行为，确保基【B】符合"C”，并监管记录。本药物的优先合有主管职能部门定期对优先使用国家基本药理使用。物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本质管办负总责医疗服务需要。（质管办、药剂科）【A】符合“B”，并1■医院用药目录；药品采1•国家基本药品目录列入医院用药目录，有购记录单、库存量实时查相应的采购、库存量。（药剂科）看；2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药2.药剂科提供相关材料。物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（质管办、药剂科）1.2.6控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1【C】1.控制特需服务（服务项控制公立医院特1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态目、服务条件？）规模措需服务规模。管理机制。（院办）施及动态 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。院办负总责2.特需服务规模占全院服务规模W10%。（院办）【B】符合"C”，并特需门诊与专家门诊量；1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。（院办）特需床位与开放床位数。2.住院特需床位数量占开放床位数W7%。（院办）【A】符合“B”，并特需门诊与专家门诊量；1.特需门诊总量占总门诊量W5%。（院办）特需床位与开放床位数。2.住院特需床位数量占开放床位数W5%。（院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点支撑材料自评等级1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）51.3.1.1【C】1.医院年度工作计划、实将对口支援县医1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管施方案；院和乡镇卫生院理，有计划和具体实施方案。（院办）2.见实施方案；（以下简称受援2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调3.重点帮扶计划（可并入医院）及支援社工作。（医务科）实施方案）；区卫生服务工作3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划4.在晋升方案中体现（见纳入院长目标责并组织实施，在一、二级专业中选择2〜3个医院红头文件或并入实任制与医院年度重点，实施系统的技术指导、人才培养及管施方案）。工作计划，有实理帮扶。（医务科）施方案，专人负4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升责。考评内容。（人事科）（★）【B】符合“C”，并监管记录。医务科负总责主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。（医务科）【A】符合“B”，并评估报告。通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。（医务科）1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1【C】1.社区人才培养制度与承担政府分配的1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，措施；为社区、农村培有相关制度和具体措施予以保障。（科教科）2.实施计划（并入制度）；养人才的指令性2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施3.医师晋升管理规定（见任务，制定相关计划，并组织实施。（科教科）红头文件）。的制度、培训方3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到案，并有具体措农村累计服务一年”的明确规定。（人事科）施予以保障。4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数科教科负总责比例M60%。（人事科）【B】符合“C”，并1•监管记录；1•主管职能部门加强对农村、社区人才培养2.培训资料；工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。3.提供下乡医师与总医（科教科）师人数。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。（科教科）3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例M70%。（人事科）【A】符合“B”，并1•提供下乡医师与晋升1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数医师人数；比例M90%。（人事科）2•实施效果评价前后对2•有关人才培养的指令性项目实施效果良比；学员满意度调查；政好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定府表彰奖励材料。或表扬、奖励等（科教科）1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。61.3.3.1【C】传染病管理制度（医院制根据《中华人民1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负度汇编）；传染病管理相共和国传染病防责传染病管理工作。（医务科）关工作方案治法》和《突发2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以公共卫生事件应及传染病预防工作。（预防保健科）急条例》等相关3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、法律法规承担传疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控染病的发现、救制措施。（医务科）治、报告、预防4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、等任务。物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。医务科负责，预（院感办、总务科）防保健科协助5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（门诊部）6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务科）7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（医务科）【B】符合“C”，并实际查看及相关管理制门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、度。诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。（预防保健科、门诊部、医务科、院感办、总务科）【A】符合“B”，并监管分析记录。主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（医务科、院感办、预防保健科）1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。1.3.4.1【C】1.急救急诊衔接流程；建立院前急救与1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效2.急诊住院服务标准、工院内急诊“绿色衔接的工作流程。（医务科、急诊科、护理部、作流程；通道”，有效衔门诊部）3.“120”、急诊、病房接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流有交接制度与规范，有转医务科负总责程。（医务科、急诊科）接工作记录。3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。（护理部急诊科）【B】符合“C”，并1•部门协调机制；1•有多部门、多科室的协调机制，保障多发2.病情分级标准；急危重伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。（医务科、症管理制度（体现优先诊护理部、门诊部、急诊科）治，体现特殊人群、特殊2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先病种群体性伤病救治规的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅定）。通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。（医务科、护理部、门诊部）7【A】符合“B”，并监管记录。主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。（医务科）1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.5.1【C】1.公益活动记录；开展健康教育与1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康3.禁烟宣传材料、督查记健康促进、健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活录，有戒烟标志。咨询等多种形式动。（预防保健科）戒烟工作方案（可并入爱的公益性社会活2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织卫会相关制度）。动。的社会公益活动。（党办）预防保健科、总3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各务科负总责处设有醒目统一的禁烟标志。（总务科、预防保健科）【B】符合“C”，并评价纪录。开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。（预防保健科、新市区门诊部）【A】符合“B”，并无烟医院标准，实地查医院达到无烟医院标准。（总务科）看。1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。136.1在国家【C】双向转诊制度与流程，转医疗保险制度、在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制诊病例有登记。新型农村合作医度框架内医院建立与实施双向转诊制度与疗制度框架内，相关服务流程，有完整的相关资料。（医务科）医院应建立与实【B】符合“C”，并监管记录。施双向转诊制度主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分与相关服务流析及效果评价。（医务科）程。【A】符合“B”，并联席会议制度、会议记医务科负总责转诊单位间有定期的联席会制度，加强协录。作，共同改进双向转诊工作（医务科）1.3.7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.7.1【C】1.制度：报送数据与信根据《统计法》1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息息的制度与流程（包含保与卫生行政部门的制度与流程，按规定完成医院基本运行状证信息真实、可靠、完整规定，完成医院况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关的具体核查措施）；基本运行状况、信息报送工作。2.信息报告问责制；（可医疗技术、诊疗2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查并入1）。信息和临床用药措施。监测信息等相关【B】符合“C”，并数据报送工作，落实信息报送前的审核程序，实行信息报告数据真实可靠。问责制。统计室负总责【A】符合“B”，并1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。8（2。未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点支撑材料自评等级1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1【C】各级政府应急预遵守国家法律、1.各级各类人员了解国家有关法律、法规案；法规，严格执行和各级政府制定的应急预案的内容。（院2.政府相关文件；各级政府制定的办。突发事件医疗救应急预案，承担2.医院明确在应对突发事件中应发挥的援预案；突发公共事件的功能和承担的任务。（院办）4.防控预案；医疗救援和突发3.根据卫生行政部门指令承担突发公共5.响应机制（并入防公共卫生事件防事件的医疗救援。（医务科）控预案）。控工作。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共院办负总责卫生事件防控工作。（医务科）5.有完备的应急响应机制。（院办【B】符合"C”，并1•医院总应急预案1•有主管职能部门负责应急管理工作，相及流程；关人员熟悉应急预案以及医院的执行流2.工作记录。程。（院办）2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）【A】符合"B”，并分析总结记录。对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。（医务科）1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★）1.421【C】（院办）1•医院总应急预案；建立健全医院应1.有医院应急工作领导小组，负责医院应2.见1；急管理组织和应急管理。3.见1；急指挥系统，负2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急4.见1；责医院应急管理管理的第一责任人。5.见1加流程图；工作。3.有主管职能部门负责日常应急管理工6.见1；（★）作。7.考试考核记录。院办负总责4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。9【B】符合“C”，并1.见C级1；1.有院内、外和院内各部门、各科室间的2.信息报告与发布协调机制，有明确的协调部门和协调人。制度（可并入总应急（院办）预案）；2.有信息报告和信息发布相关制度。（院3.见C级1办）3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、总务科、设备科）【A】符合“B”，并1.应急演练记录；1.有应急演练或应急实践总结分析，对应2.新闻发言人制度急指挥系统的效能进行评价，持续改进应（可并入应急预急管理工作。（院办）案）。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办）1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（★）143.1【C】潜在风险评估记录。开展灾害脆弱性组织有关人员对医院面临的各种潜在危分析，明确医院害加以识别，进行风险评估和分类排序，需要应对的主要明确应对的重点。（院办）突发事件及应对【B】符合“C”，并灾害脆弱性分析报策略。有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能告。（★）造成的影响以及医院的承受能力进行系院办负总责统分析，提出加强医院应急管理的措施。（院办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）【A】符合“B”，并相关应急预案（医定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点疗、后勤等应急预进行调整，对相应预案进行修订，并开展案），应急预案版次，再培训与教育。（院办、医务科、护理部、应急预案培训记录。院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）1.4.3.2【C】1.各专项应急预案编制各类应急预1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种和操作流程，有流程案专项预案，明确应对不同突发公共事件的图；（★）标准操作程序。（各职能科室）2.医院总应急预案，院办负总责2.制订医院应对各类突发事件的总体预部门应急预案及其案和部门预案，明确在应急状态下各个部流程图；门的责任和各级各类人员的职责以及应3.节假日及夜间应急反应行动的程序。（各职能科室）急预案（可并入总应3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配急预案或部门应急备充分的应急处理资源，包括人员、应急预案）；物资、应急通讯工具等。（各职能科室）4•总应急预案中要有组织架构图。【B】符合“C”，并医院应急预案 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。编制医院应急预案手册，方便员工随时查10阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（院办）【A】符合“B”，并应急预案版次。定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室）1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.应急培训与考核1.4.4.11.医院有安全知识及应急技能培训及考计划；培训考核记核计划，定期对各级各类人员进行应急相录；开展全员应急培关法律、法规、预案及应急知识、技能和2.防灾训练记录；训和演练，提高能力的培训，组织考核。（各职能科室）3.突发事件演练记各级、各类人员2.各科室、部门每年至少组织一次系统的录（要有图片资料）。的应急素质和医防灾训练。（全院各科室）院的整体应急能3.开展各类突发事件的总体预案和专项力。预案应急演练。（院办及相关科室）院办负总责【B】符合“C”，并1•培训考核记录；1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需2.考核记录；要应对的主要公共突发事件。（各职能科3.联合演练记录；室4.传染病爆发应急2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技演练。能。（全院各科室）3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。（院办）4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科）【A】符合“B”，并考核资料、现场提应急预案与流程的员工知晓率达到问。100%。（院办）【C】1.医院停电总体预1.4.4.21.有停电的医院总体预案和主要部门应案和主要部门（例如急预案。手术室、ICU、急诊医院有停电事件2•明确应急供电的范围、实施应急供电的科、信息科、医技科的应急对策。演练，确保手术室、ICU等主要场所应急室等）应急预案；总务科负总责用电。4.现场提问。3.配备充分的应急设施如各个病区都设臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并1•电路维护与负荷1•对本院备臵的应急发电装臵与线路要试验记录；定期进行检查维护和带负荷试验，并有记2.见应急预案；录。3.常规维护记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。11【A】符合"B”，并1•排班表，交接班记1.供电部门24小时值班制，有完整的交录；接班记录。2.相关部门停电应2.有停电及应急处理的完整记录，记录时急处理记录（总务间精确到分，有处理人员的签名。科、停电科室停电记3.有主管职能部门的督导检查和持续改录时间、处理要一进资料。致）；3.监管记录。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1【C】1.有应急物资和设制订应急物资和1.有应急物资和设备的储备计划。总务备的储备计划；设备储备计划，科设备科、2.有应急物资和设且有严格的管理有应急物资和设备的管理制度、审批程备的管理制度、审批制度及审批程序。总务科、设备科、程序；序，有适量应急3.有必备物资储备目录，有应急物资和设3.有必备物资储备物资储备，有应备的使用登记。总务科、设备科目录，有应急物资和对应急物资设备设备的使用登记。短缺的紧急供应【B】符合"C”，并1•维护记录、自查记渠道。1•应急物资和设备有定期维护，确保效录；总务科设备科期，自查有记录。（总务科、设备科）主管部门监管记负总责，院办监2.现库存的储备物资与目录相符，有适量录。管的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）3.有主管职能部门监管记录。（院办）【A】符合“B”，并供应协议。与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）五、临床医学教育评审标准评审要点支撑材料自评等级1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1.5.1.1【C】二级医院教学要求。教学师资、设备医院具有能够承担医学院校教学的教学师设施符合医学院资、设备设施，符合教育部对二级医院的教校教育要求，承学要求。担研究生学历教【B】符合“C”，并教科书（我院人员参与）育，具备研究生具备参与或承担高等学校教材（教科书）编或省级培训中心或基地学位授权点。撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临的材料。科教科负总责床专科技术培训中心或基地。【A】符合"B”，并1•国家级培训中心或基1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。地的材料；2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生2.独立研究生学历授学位授权点，并已有毕业学员。权。1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。121.5.2.1【C】1.通过教学评估相关文承担本科及以上1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次件；医学生的临床教教学评估。2.有支持教学规划，资学和实习任务。2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。金投入和保障制度；科教科负总责3.有专门部门和专职人员负责教学管理工3.见科教科职责；作。4.医院教研室设臵文4.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）件；职教师。5.有年度培养本科生5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等及以上的专业、数量等相关资料。相关资料。【B】符合“C”，并1•监管记录；1•对所承担的教学工作有质量监控和持续改2.见济医非隶属附院的进，有可追溯的记录。文件；2.为大学附属医院或教学医院，并承担连续53.提供独立承担硕士研届本科医学教育工作。究生教育相关材料3•独立承担硕士研究生教育。【A】符合“B”，并提供相关材料。独立承担博士研究生教育。1.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1.531承担住【C】培训工作实施方案。院医师规范化培1.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医训和县级医院骨师培训实施方案，提供相应培训条件及资金干医师培养任支持。（科教科、医务科）务。2.有专职人员负责培训工作。（科教科）科教科负总责【B】符合“C”，并1.督查记录；1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定2.省级批准文件；期督查、督教。（科教科）3.档案管理资料。2.为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。（科教科3.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。（科教科）【A】符合“B”，并1•培训材料；1•能够承担同级（二级）医院卫生技术人员2.培训监管与评价记专业培训任务。（科教科）录。2.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。（科教科、医务科）1.5.4开展继续医学教育工作情况。1.5.4.1【C】1.医院继续教育管理组开展继续医学教1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继织、制度、规划、实施育工作。续医学教育规划、实施方案，提供培训条件方案；人事科负总责及资金支持。（人事科、科教科）2.见12.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。（人事科、科教科）【B】符合“C”，并1•管理档案；1•有完善的继续医学教育学分管理档案。（人2.见医院文件；事科）3.提供相关材料；2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋4.省级医学教育相关材13升挂钩。（人事科）料。3.继续医学教育学分完成率90%以上。（人事科）4.每年承担省级继续医学教育项目五个以上。（科教科）【A】符合"B”，并1•提供相关材料；1•继续医学教育学分完成率95%以上。（人事2.省级医学教育相关材科）料。2.每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。（科教科）1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1.5.5.1【C】1.规划、实施方案；指导和培训下级1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员2.见1；医院卫生技术人提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供3.提供相关资料。员提高诊疗水培训条件及资金支持。平，推广适宜卫有指定部门和人员对培训项目实施统一管生技术。理、质量监督。科教科负责、医3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科务科协助等相关资料。【B】符合"C”，并有选派援助人员名单、1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、学科及援助项目等相关支援西部及社区工作，指导下级医院和培养资料。卫生技术人员。2.有选派援助人员名单学科及援助项目等相关资料。【A】符合“B”,并1.受援单位出具适宜技1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。术项目与效果评价；2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持2.监管、分析记录。续改进。六、科研及其成果推广评审标准评审要点支撑材料自评等级1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1.6.1.1【C】1.科研工作管理制度；有鼓励医务人员1.有科研工作管理制度2.激励措施（见1）；参与科研工作的2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施3.4.见1。制度和办法，并提3.有科研经费支持及相应的科研条件与设供适当的经费、条施。件与设施。有专门部门和人员对医务人员参与科研工科教科负总责作进行管理。【B】符合“C”，并1.省级证明文件；1.有省级的重点学科或省级重点实验室。2.设立基金和经费相关2.医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经资料；费相关资料。3.监管评估记录。3.对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。14【A】符合“B”，并1•国家级证明文件；1•有国家级的重点学科或国家级重点实验室2.多年度科研经费与医或国家药物临床试验机构。院收入数。2.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。1.6.2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。1.6.2.1【C】有近5年来承担各级承担各级各类科1.有近5年来承担各级各类科研项目、科研各类科研项目、科研经研项目，获得院内经费及科研成果的相关资料。费及科研成果的相关资外研究经费，并取2.有科研成果（专利数量、统计源期刊发表料；得研究成果。文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院2.提供科研成果等相关科教科负总责开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册资料的统计分析；医护研人员比例（如每百名医师、或护士、3.有临床科研项目数或药师、或技师、或专职科研人员等）的统量，占总项目比例及专计资料和统计分析。利技术转化的相关资3.有临床科研项目数量，占总项目比例及专料；利技术转化的相关资料。4.年终财务报表。4.医院配套经费到位率M80%（以年终财务报表数据为准）。【B】符合“C”，并1•有近5年来承担省级1•有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研项目数量、获得科科研资助资金数量相关资料。2.有省科研成研资助资金数量相关资果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、料；省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位提供省级科研成果比例、与在册医护研人员比例的统计资料和相关资料的统计分析；统计分析。3.年终财务报表。3.医院配套经费到位率工90%（以年终财务报表数据为准）。【A】符合“B”，并1•有近5年来承担国家1•有近5年来承担国家级科研项目数量、获级科研项目数量、获得得科研资助资金数量相关资料。科研资助资金数量相关2.有国家级科研成果（专利数量统计源期资料；刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）2.提供国家级科研成及与医院开放床位比例、与在册医护研人员果相关资料的统计分比例的统计资料和统计分析。析；3.临床科研项目数量，占总项目比例及专利3.年终财务报表。技术转化情况。4•医院配套经费到位率M95%（以年终财务报表数据为准）。1.6.3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1.6.3.1【C】1.激励政策；医院有将研究成1.有将研究成果转化实践应用的激励政策。2.提供相关案例。果转化实践应用（科教科）的激励政策，并取2.十年内医院有自主创新的适宜技术得到推得成效。广或院级研究成果转化实践应用或引进技术科教科负总责提高临床诊疗水平的案例。（科教科医务科）【B】符合“C”，并提供省部级成果转化的十年内医院至少有省部级研究成果转化实践案例。（他处省部级或国15家级科研成果在我院转应用的案例。化实践，算否？）【A】符合“B”，并提供国家级成果转化的十年内医院至少有国家级研究成果转化实践案例。应用的案例。1.6.4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。1.6.4.1【C】1.资质证明文件；依法取得相关资1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的2.药物临床试验管理规质，并按药物临床证明文件，并有相应的专用床位、设施与设定与规范；试验管理规范备。3■见2;（GCP）要求开展2.能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求4.试验药品管理规定临床试验。开展临床试验。（可并入2）科教科负总责3.对研究人员的资质与批准程序有明确规医务科和药剂科定，要求知晓并做到。协助（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。4.临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。【B符合“c”，并1■病历资料；1■研究者应保证将数据真实、准确、完整、2.监管记录；及时、合法地载入病历和病例报告表。3.督查意见与改进记2.有主管的职能部门的监管，记录存在问题录。与缺陷，有改进意见。3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。【A】符合“B”，并提供相关资料。十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。第二章医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点支撑材料等级2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。162.1.1.1【C】1.预约诊疗制度；实施多种形式的1.医院至少开展两种以上形式的预2.见1；预约诊疗与分时约诊疗服务如电话、网络、现场3.见1。段服务，对门诊和等预约形式。出院复诊患者实2.门诊实行分时段预约诊疗服务。行中长期预约。3.出院复诊患者实行中长期预约。门诊部负总责、（医务科、护理部、门诊部）【B】符合“C”，并见C级1,；预约诊疗服务专家门诊、专科门诊、普通门诊、工作记录。出院复诊均开展预约诊疗服务。【A】符合“B”，并见C级1；登记资料。有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1【C】1.预约诊疗服务制度有预约诊疗工作1.有职能部门负责统一预约管理和（或工作方案）；制度和规范，有可协调工作。2.预约流程（并入1）；操作流程提高患2.有预约诊疗工作制度和规范流3.实地查看、各种公示；者预约就诊比例。程。4.门诊出诊医师管理制3.有方便患者获取的门诊和预约服度；变动出诊公示牌；门诊部负总责务公开的医疗信息。5.现场提问。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】符合“c”，并1•实地查看；1•有信息化预约管理平台。2•实地查看；2.有专人负责预约具体工作。3.见预约诊疗管理制3.对中长期预约号源有统一管理和度，重要协调工作有记协调。录。⑷符合“B”，并1•预约比例登记分析；1•不断提高预约就诊比例，门诊预2.监管评价纪录。约率达到门诊量50%以上。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2.1.3.1建立与挂【c】1.预约转诊工作制度，钩合作的基层医1.与基层医疗机构合作开展预约转有工作规范和流程图；疗机构的预约转诊服务，有规范，有流程。（门诊部、2.协议书；诊服务。医务科）工作记录。门诊部负总责，医2.有与基层医疗机构预约转诊协务科协助议。（门诊部、医务科）3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。（门诊部、医务科）4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。（门诊部、医务科）17【B】符合"C”，并1•培训记录；1.有提高转诊质量的相关培训和2.现场查看、信息平台、指导。（门诊部、医务科）电话记录等。2.信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）【A】符合"B”，并评价分析用于优化转诊对预约转诊情况进行分析评价，持的记录。续改进转诊工作。（门诊部、医务科二、门诊流程管理评审标准评审要点支撑材料等级2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。2.2.1.1【C】（门诊部）1.门诊就诊流程图，优化门诊布局结1.门诊布局科学、合理，流程有序、连实地查看；构完善门诊管理贯、便捷。2.门诊管理制度；制度，落实便民措2.有门诊管理制度并落实。便民措施，实地查施，减少就医等3.有各种便民措施。看；待，改善患者就医4.有缩短患者等候时间的措施。4.缩短等候时间的体验，有急危重症5.有急危重症患者优先处臵的相关制措施，实地查看；患者优先处臵的制度与程序。5.急危重患者优先度与程序。门诊部处臵制度与程序。负总责【B】符合"C”，并1•保证门诊诊疗秩1•针对门诊重点区域和高峰时段有措序和连贯性的规定施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。（门（可并入门诊管理诊部）制度）；2.有减少就医环节的信息支持系统，实2.实地查看—就诊行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂卡；号、缴费或自助挂号、缴费等服务。（信3.见C级5，实地查息科）看3.切实落实急危重症患者优先处臵制度。（门诊部）【A】符合"B”，并分析评价记录。门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.2.1【C】1.门诊出诊医师管公开出诊信息，保1.以多种方式向患者提供出诊信息，并理制度；变动出诊公障医务人员按时出及时更新。示牌；诊。提供咨询服2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出2.替代方案；务，帮助患者有效诊应有替代方案并及时告知患者。3.实地查看。就诊。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊部负总责【B】符合"C”，并2•奖惩措施与考核1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能机制（可并入门诊出主动指导患者进入下一诊疗环节。诊医师管理制度）。2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。18【A】符合“B”，并1•满意度调查；2.1•开展满意度调查等措施，不断完善门医师出诊登记表；定诊服务。期分析评价记录2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.1【C】1.实时监测措施（最根据门诊就诊患者1.有门诊流量实时监测措施。（门诊部）好信息系统支持）；流量调配医疗资2.有医疗资源调配方案。（门诊部、医2.有医疗资源调配源，做好门诊和辅务科）方案；3.协调机制。助科室之间的协调3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。配合。门诊部负总（门诊部）责【B】符合“C”，并1•退号痕迹记录（最1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原好信息系统支持）；因出现退号现象。（门诊部）2.实地查看。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（门诊部）【A】符合“B”，并分析评价结果用于有门诊就诊情况分析评价，持续改进门持续改进的工作记诊工作。（门诊部）录。2.2.3.2【C1.门诊突发事件应有门诊突发事件预1.有应急预案，包括建立组织、设备配急预案；警机制和处理预臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保2.见1案，提高快速反应障等。（门诊部）能力。门诊部负总2.有确保应急预案及时启动、快速实施责的程序与措施。（门诊部）【B】符合“C”，并（门诊部）1•门诊突发事件预1.有门诊突发事件预警系统，能有效地警系统（预警分类与识别预警信息。标准、预警级别及软2.工作人员能够及时识别预警信息并件支持）；2.突发事熟练掌握各种突发事件报告和处理流件应急预案中报告程。与处臵流程知晓率（现场提问）。【A】符合“B”，并（门诊部）1•案例证实；1•根据预警级别，及时启动应急预案，2.分析评价结果用有案例证实在启动应急预案后，相关部于持续改进的工作门能积极响应。记录2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。2.2.4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。224.1【C】综合门诊管理制度有制度与流程支持有相关制度与流程支持开展多学科综与流程。开展多学科综合门合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。诊并取得成效。【B】符合“C”，并保障措施见C级“制门诊部负总责有保障多学科综合门诊出诊医师数量度与流程”。和质量的措施。【A】符合“B”，并分析评价结果用于有多科综合门诊成效分析评价，持续改持续改进的工作记19进综合门诊质量。录。2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.2.5.1【C】医院绩效考评分配有改善门诊服务、医院绩效考评和分配方案与门诊服务方案。方便患者就医的绩质量密切挂钩。（门诊部、绩效办）效考评和分配政【B】符合“C”，并（门诊部）1•相关管理制度，实策，支持医务人员1.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实地查看，排班表；2.从事晚间门诊和节行无休日门诊。门诊资源利用措施假日门诊2•有措施使门诊资源利用率最大化。（可与医疗资源调门诊部负总责配方案合二为一）【A】符合“B”，并监管评价结果用于有门诊服务监管评价，持续改进门诊服持续改进的工作记务质量。（门诊部）录。三、急诊绿色通道管理评审标准自评等评审要点支撑材料级231急诊科设臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7x24小时服务。231.1【C】1■实地查看；急诊科布局、设备设1•急诊科布局、设备设施符合2.现场查看；施符合《急诊科建设《急诊科建设与管理指南（试3•实地查看、排班表。与管理指南（试行）》行）》的要求急诊科、基建科的要求，实行7x242.急诊科布局符合急诊快捷流小时服务。程特点，满足绿色通道要求。急门诊部负总责诊科、基建科3.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7x24小时服务。门诊部、医务科【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。（门诊部急诊科）【A】符合"B”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。（门诊部、医务科、急诊科）231.2【C】（医务科、护理部）1•医护人员资质及数急诊科应当配备足1.急诊医师、急诊护士配臵满足量一览表；够数量，受过专门训急诊工作需要。2.培训、考核记录（急练，掌握急诊医学的2.急诊医师、急诊护士经过急诊诊专业医师、专业护士基本理论、基础知识专业训练，掌握危急重症抢救技资质证明）和基本操作技能，具能，具备独立抢救工作能力。备独立工作能力的【B】符合“C”，并培训考核分析记录医护人员。医护人员定期技能再培训，不断20医务科、护理提高急诊抢救水平。（医务科、部负总责护理部）【A】符合“B”，并急诊医护人员培训考有急诊医护人员培训考核机制。核机制（医务科、护理部）2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）2.3.2.1【C】1.检诊、分诊流程，加强急诊检诊、分1.有专人负责急诊检诊、分诊工有流程图；诊，落实首诊负责作，有效分流非急危重症患者。2.首诊负责制，急危制，及时救治急危重（门诊部、护理部）重症患者优先处路制症患者。（★）2.落实首诊负责制，急危重症患度（体现先救治、后付门诊部负总责，医务者实行“先抢救、后付费”。（门费）；科协助诊部、医务科、护理部）3.急会诊制度与急危3.落实急会诊制度，保障急危重重患者优先处臵制度；症患者得到及时救治。（医务科4.协调机制可并入急4.建立急危重症患者抢救