冀州市职工医院手术通知单急□危□重□择期□医保□农合□居保□自费□ 姓名 性别 年龄 床号 拟定手术时间 年月日时分 病区 住院号 术前诊断 拟行手术名称 拟行麻醉方式 主刀医师 助手 科主任签名 医师签名 通知手术时间：年月日时分 手术室收到通知时间：年月日时分 特殊器械准备通知 说明 1、手术科室于术前一日9：30点前将手术通知单送手术室,不可缺项!2、门诊急诊手术先行电话通知手术室再补写手术通知单。冀州市职工医院手术通知单急□危□重□择期□医保□农合□居保□自费□ 姓名 性别 年龄 床号 拟定手术时间 年月日时分 病区 住院号 术前诊断 拟行手术名称 拟行麻醉方式 主刀医师 助手 科主任签名 医师签名 通知手术时间：年月日时分 手术室收到通知时间：年月日时分 特殊器械准备通知 说明 1、手术科室于术前一日9：30点前将手术通知单送手术室,不可缺项!2、门诊急诊手术先行电话通知手术室再补写手术通知单。冀州市职工医院手术护理
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单日期科室床号姓名性别□男□女年龄岁病案号术前诊断药物过敏史：□无□有入室时间手术名称手术间室 术中护理情况 术前：神志：□清醒□意识模糊□嗜睡□浅昏迷□深昏迷管道：□胃管□浅静脉穿刺□深静脉穿刺尿管□无□病房导尿□手术室导尿者：病人或家属签名：皮肤：□完整□压红□破损手术时间： 术中：输液：复方氯化钠ml其它：输血：患者血型：自体输血：ml输异体血：红细胞悬液U；全血ml；血浆ml；血小板U；其它输血核对者签名：核对时间体位：□平卧位□颈伸仰卧位□左侧卧位□右侧卧位□俯卧位□截石位□其它体位皮肤消毒：□5%聚维酮碘□0.5%碘伏□75%酒精□其它负极板位置：止血带：部位：压力：mmHg开始时间：停用时间：植入物：使用名称及规格（合格证见背面）生产厂家：□填塞物：部位名称及数量术毕未取出时手术医生签名冲洗液：□0.9%氯化钠ml□灭菌注射用水ml□其它：引流：□无□有且通畅；尿量：ml；标本：□快速冰冻其它 术毕：时间：神志：□清醒□意识模糊□嗜睡□浅昏迷□深昏迷皮肤情况：□完整□压红□破损标本：□病理检查□细菌培养 其它： 离室 离室时间：离室血压：mmHg脉搏次/分术后送回：□病房□ICU物品交接：□病历□X光片□CT片□病人衣物□其它：备注： 无菌包监测：□合格 手术物品清点：□正确 巡回护士签名：冀州市职工医院术中器械物品清点记录手术日期科室床号：姓名性别年龄病案号 品名 术前数目 术中添加数目 关体腔前 关体腔后 术毕 品名 术前数目 术中添加数目 关体腔前 关体腔后 术毕 艾利斯 缝针 直角钳 带线针 胸腔钳 纱布垫 止血钳 纱布 剪刀 小纱布 持针钳 纱条 刀柄 剥离子 刀片 棉片 解剖镊 针头 拉钩 注射器 压肠板 专科器械 撑开器 公司器械 卵圆钳 巾钳 签名 签名 器械护士或手术医生签名：接班器械护士：交接班时间：巡回护士签名：接班巡回护士签名：交接班时间： 灭菌指示卡张贴栏： 合格证张贴栏：
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