'.急性牙髓炎的病历病历书写：急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年纪：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙强烈痛苦4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自觉性，阵发性强烈痛苦，遇冷热刺激痛苦加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间痛苦强烈，不可以睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激痛苦，无其余不适，否定系统疾病史，否认药物过敏史。检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。刺激去除后痛苦连续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无显然异样。诊疗：⊥6急性牙髓炎治疗
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：⊥6根管治疗处理：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放2，2日复诊。姓名李小性别男年纪30就诊日期：2006年5月31日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。现病史：患者于7天前开始感左下后牙痛苦，肿胀，吞咽痛苦。自服药物后无效（详细用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。即往史：向来身体健康，否定肝炎，结核等传得病史。无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无颠簸感，左下颌淋奉承可扪及一约1.5cm大小的淋奉承，质软，可挪动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌;.'.骨无畸形，各大延腺导管张口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少许脓性分泌物。颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。浑身状况：：体温38.c脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性难过面容，自动体位，检查合作。诊疗：近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲刷引流，局部上药2抗炎及浑身对症治疗3炎症除去后拔掉考试时间考试级别执业医师/执业助理医师考生署名年月日口腔门诊病例书写上一篇/下一篇2007-05-1818:16:59查察(49)/议论(0)/评分(0/0)一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及一般外科病历，但须注意以下各项：;.'.1.少儿时期的营养状及相关不良习惯。2.口腔卫生状况、疾病史、手术史及治疗经过。3.家族史咨询患者直系家属中能否有人患过癌、糖尿病、结核病，先本性畸形等疾病。（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部状况，应分述：;.'.1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依据牙位摆列次序，自前至后，用数字代表，分别记录于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。2）形态、数量、色彩及地点注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色彩能否正常；有无拥堵、稀少、错位、倾斜、阻生等状况。;.'.3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超出1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异样松动至上下浮动者为Ⅳ°。4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必需时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。5）修复状况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低空隙等。（7）缺牙状况缺牙数量地点，拔牙创口愈合状况。;.'.2.牙龈1）形态、色彩及坚韧度注意有无炎症、腐烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色彩能否正常，能否易出血。2）盲袋状况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并丈量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少许（+），中等量（++），大批（+++）（牙石多或面亦附有者）。;.'.3.唇及粘膜注意有无色彩、形态异样，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、腐败、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，能否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异样，舌的运动及感觉功能有无阻碍，舌系带能否太短。5.腭注意有无瘘管、充血、角化、腐败、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无阻碍。6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、堵塞、充血、溢脓、外瘘等。7.淋奉承注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋奉承的数;.'.目、大小、硬度、活动度、压痛等。8.面部察看表情、外形能否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻痹区（可摄影片或绘简图说明）。9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，双侧能否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连结等，注意咬合及张口状况。10.颞下颌关节注意形态及运动状况，有无压痛、弹响，并以双侧作对照。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表示。;.'.姓名:**性别:**年纪:**主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日现病史:右上后牙近三日来遇冷水强烈痛苦,夜间痛加剧,故来我院就诊.既往史:无检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙实质层,探诊(++）,叩诊(-)，冷热诊（＋＋＋），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生优秀,X光可见右上第一磨牙远中龋坏靠近髓腔.;.'.诊疗:急性牙髓炎治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗办理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲刷,生理盐水冲刷,CP氧化锌丁香油暂封.医嘱:一周复诊医生署名:****年**月**日;.
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