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多地医保基金面临穿底风险

 

 

    2021-12-0222：18浏览数：19次
     经济参考报
     记者近日在北京、天津、辽宁等地调研了解到，在推进公立医院改革的浪潮中被寄予厚望的医保制度，由于相关体制机制尚未完善，医疗、医药、医保三医联动的改革未能协同推进，导致医保本应在促进分级诊疗、控制医疗费用、防止过度医疗等方面的作用未能得到有效发挥，医保的制度红利远未被充分释放。
     医保基金结余严重不平衡，部分地区面临透支风险
     上世纪90年代末至今，我国先后在全国范围内建立了城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度（简称新农合）和城镇居民医疗保险制度（简称城居保），基本建立起全面覆盖城乡居民和职工的医疗保险体系，广大人民群众特别是基层困难群众的医疗保障水平获得历史性的改善，基本消除了困难群众“有病不敢看”“因病致贫、因病返贫”的现象。
     但由于医疗、医保、医药三大领域的改革没有实现“并驾齐驱”、协同推进，单兵推进的医保改革也因此暴露出种种问题。其中最迫切需要解决的，就是医保基金结余严重不平衡，部分地区医保基金面临较大的“穿底”风险。
     国家统计局数据显示，截至2021年底，全国城镇基本医疗保险基金（含城镇职工医疗保险基金和城居保基金）累计结余达到7644.5亿元。舆论普遍质疑，在“看病贵”问题仍未得到有效缓解，医保报销比例偏低，患者看病负担依然沉重的现实背景下，为何医保基金依然大量结余，并进一步质疑有关部门的管理水平滞后，要求提高医保报销比例。
     然而，不为公众所知的是，在全国形势“一片大好”的同时，许多地区医保基金的日子并不好过，甚至面临医保基金“穿底”的风险。
     天津市人社局副局长于瑞均介绍，2021年天津市医保基金收入159亿元，同比增加15.5%;支出159亿元，同比增加20%。“2021年，我们医保基金的预算是195亿元，同比增加22.6%;但预计支出的增长速度更快。人社部提出，医保基金结余要够支付6个月的量才比较安全，但我们现在的结余水平不到2个月。”于瑞均说。
     天津的情况并非个例。记者调研了解到，2021年内蒙古自治区医保基金当期结余仅3.6亿元，结余率为4.8%;湖北省仙桃市城镇职工医保2021年的当期结余率为5.3%;吉林省2021年新农合资金的使用率占全年筹资额的近100%，当期几乎没有结余。
     “我们的医保基金连年负增长，前年赤字是3700万元，去年赤字是7000万元，今年赤字预计过亿，现在都是靠医保成立之初时那点„家底‟过日子。如果不提前采取有效措施，基金一旦出现风险，市级财政根本不具备兜底能力，三四年后恐怕要出大问题。”一位东北某地级市人社局副局长说。
     记者了解到，各地医保基金结余不平衡的主要原因，是各地区间人口结构的较大差异。人社部医保司一位领导透露，医保基金结余较多的，主要是东部沿海发达地区，这些地区居民收入较高，缴费基数和比例也普遍较高，加之外来青壮年劳动力多，花钱治病的少，医保基金自然用不完。广东省医保中心提供的数据显示，2021年广东基本医疗保险收入765.63亿元，支出550.24亿元，当期结余215.39亿元，当期结余率为28.1%。专家介绍，在广东部分地市，基金累计结余达18个月。
     与广东等沿海地区相比，天津、东北等老工业基地离退休职工比例高，医保基金压力大。据天津市人社局医保处处长金吕平介绍，天津城镇职工医疗保险参保人员中，在职职工数量不足离退休职工数量的两倍，而随着老龄化社会的到来，这一比例还会进一步缩小。“老龄人口比例逐年提高至少导致两方面的变化，一是缴纳医保的人口在减少，二是看病花钱的人在增加。这两方面都给医保基金带来沉重的压力，未来我们的负担会更为沉重。”金吕平说。
     分级诊疗杠杆作用不理想，患者蜂拥三级医院
     记者调研了解到，目前医保在鼓励患者分级诊疗方面的作用不理想。为了缓解城市公立医疗资源过度紧张的问题，许多地方纷纷探索通过医保报销比例的调节杠杆，鼓励患者在基层看小病，实现分级诊疗。例如，沈阳市医保患者，在市属医院住院的起付 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是700元，患者自付比例30%;省属医院起付标准是1200元，患者自付比例为40%。
     但是，如此的报销比例政策并不能让更多的患者主动选择市属医院，目前在沈阳市，各大省属、三甲医院人满为患，而市属医院门庭冷落，更别提社区一级医院了，这种强烈的反差并非沈阳独有，北京、上海等特大城市更是如此。“究其原因，主要是由于人们对基层医疗机构的水平不信任，即使社区医院报销比例高，也只能吸引一些患者到这里买药，真正有病的患者宁可自费也要上三级医院看，难以真正实现分级诊疗的目的。”于瑞均说。
     采访中，很多患者反映，基层医疗水平太低，如果不提高基层医疗机构的诊疗能力，不到万不得已，谁会为了省钱而选择基层医院看病呢。
     有专家表示，在当前的医疗水平下，如果进一步拉大不同层级诊疗机构的报销比例差距，还可能会加剧真正重病患者的诊疗负担。“如果不彻底解决提升基层医疗机构的诊疗水平问题，单纯依靠医保支付比例，分级诊疗的目标很难实现。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩说。
     总额预付遭遇大病亏空，医院抱怨患者不满
     为了控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险的保障绩效，人社部、财政部、卫生部于2021年联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（简称《意见》）。根据《意见》，医保管理部门在做好医保基金年度预算的基础上，向当地定点医疗机构预付全年的医保费用，并按照“结余留用、超支分担”的原则，确定医保基金和定点医疗机构对结余资金和超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。
     “从理论上说，这一制度确实能够起到控制医疗费用的作用。”北京一家三甲医院负责人说，“但在实践操作中，这一制度遭遇了不少医院或明或暗的抵制。”
     调研中，多地多家医院负责人向记者表达了对总额控制制度的不满。他们普遍认为，对医院全年的医保费用“一刀切”，往往会罔顾患者的实际情况，导致诊疗支出超过医保预付费用，造成医院亏损。
     大连医科大学附属第一医院介入治疗科主任王峰告诉记者，实行总额控制后，当地医保部门对心脑血管疾病手术按照8400元/例的标准进行报销。“但事实上，不少心脑血管手术花费动辄上万元，我们介入科还会更高一些，8400元的标准远远不够，而超出部分只能医院承担，医院对我们科还算是很照顾，但是相比其他科室，我们的资金还是少很多。”
     据介绍，2021年底，由于医保资金使用逼近超额底线，在全国许多省市都出现了只收自费患者不收医保病人的现象。“这种现象，很容易造成医患矛盾，特别是花费较高的重病患者，如果不能及时就诊，还会带来不可想象的严重后果，由此引发医疗纠纷。”上述北京三甲医院负责人说，“在总额控制制度下，原先的„过度医疗‟可能变为„医疗不足‟，这更加需要警惕。”
     一位人社系统干部表示，推行医保总额控制制度后，还有一些医院开始给患者更多地开自费药品，进一步加剧了患者的诊疗负担。
     第二篇：基于医保基金拒付风险预控管理基于医保基金拒付风险预控管理
     摘要。”以收定支，收支平衡，略有结余”是现阶段我国医保最为基本的支付原则。但是，现阶段我国的医疗保障水平仍较低，费用报销问题一直是医保患者以及医保管理机构、医院三者共同关注的话题。而在此过程中，为了使医保基金能够更加安全平稳地运行，医保管理机构也相应地做出了一定的改进措施，从而使基本医疗得到保障时，也同时降低了相应基金的支出成本。与此同时，医院间为了使自身得到更快地进行发展，也采取的一定的措施最大化地将医保拒付的现象降低。
     关键词：医保基金预控管理拒付风险
     现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。
     1、加强组织机构以及拒付风险预控机制
     1.1对机构设置和功能的分析
     可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 [2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督;此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控;制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。
     1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析
     成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。
     2、对拒付风险原因的分析
     2.1对违规费用的分析
     对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。
     2.2对超定额费用的分析
     现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。
     现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。
     2.3对用药超标现象的分析
     医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录;此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计;医务服务人员对于医保的政策也不是很了解;医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅助性药品，违背了医保的规定[5]。
     2.4未有效实施之前同意制度
     医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。
     3、对拒付风险进行有效干预的分析
     3.1对拒付风险教育的分析
     对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。
     3.2对拒付风险质控的分析
     完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。
     抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。
     充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。
     对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。
     4、对医保基金拒付风险预防措施
     4.1加强政策培训
     现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。
     4.2加强风险防控
     在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。
     4.3加强质量管理制度
     医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。
     5、结语
     现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。
     >参考文献：
     [1]王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[j].中国数字医学，2021，06（12）.
     [2]曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[j].工业工程与管理，2021，19（2）.
     [3]沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[j].现代经济探讨，2021，（1）.
     [4]刘国刚，郑二维，曲松涛等.构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[j].中国卫生经济，2021，（7）.
     [5]宋海洋，董新宇.定点医疗机构医保基金的使用与管理[j].中国卫生经济，2021，29（11）.
     （三）内部控制管理制度方面存在的问题
     1、缺乏健全有效的内部控制管理制度。在我国，内部控制制度的缺失是我国90%事业单位面临的问题，甚至有些单位的内部控制方面的法律法规都没有建立。即使建立了内部控制制度的事业单位一般也都是照搬有关部门制定的规章制度，而这些制度往往是普遍适用于大多数事业单位的，缺乏具体的针对性，应用到具体的单位后实用性非常低，也就无法真正有效地实行内部控制。
     2、国库集中支付在事业单位内控中未普及。事业单位的基本支出预算指标财政往往在年初一次性下达，项目指标根据项目实施情况分月下或一次性下达，下达指标后用款的预算单位要分月、分次地将用款 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 上报，经财政批复后用款单位就可以按计划使用了，就是在这一环节，用款单位因为没有相应的内控制度管理，导致事业单位可能不按照计划使用资金，违规使用资金，甚至造成项目资金被挪用挤占及改变用途等违反资金财务管理制度的行为。
     3、内控的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 、监督缺失。事业单位内控制度没有统一规范的法律条文，法律的缺失使得监督、控制方面无理可依，没有可参照的条文，监督和检查浮于表面，走过场，内控制度是一个涉及单位很多方面的系统工程，需要单位各方面地配合及协调，但现实生活中在决策方面掌握主动权的往往是领导，相关单位缺少相关的法律法规对管理层和决策层去制约他们的行为。
     （四）事业单位在财务核算方面存在的问题
     事业单位会计信息处理等方面的调整伴随着国库集中支付业务处理模式调整应运而生。具体体现在会计科目的变化及账务处理方面的变化。
     1、预算单位零余额账户的使用和管理不规范。预算单位在国库集中支付制度实行后，零余额账户逐步取代了原有的银行账户，但是这样一来，很多事业单位对于零余额账户不能规范地进行管理与使用，在进行核算时、在支出过程中存在着向单位原保留银行账户转款、现金提取保管等问题。虽然事业单位的零余额账户可以用于提取现金，但是又缺乏相应的管理机制，例如它没有对现金提取的频率和提取数额进行详细的规定，这就使得资金的流出这一方面可能会存在很大的隐患。并且财政部门无法监督流出的财政性资金的使用情况，同时对于提现支取的业务本身是否合理，财政部门也没有确切的办法进行核实，这就需要制度方面的更加完善。
     2、事业单位零余额账户不能全面地反映事业单位的收支状况。虽然财政直接支付方式较之以前的支付方式更加的方便快捷，但是由于收款账户、收款人的真实性，预算单位是否存在虚假套取财政资金等这些行为我们都无从查证，付款业务的存在就很难核实了。
     对于国库集中支付制度，在实际中只针对预算内资金的收付进行了管理，而对预算外资金却没有较为严格的要求，这使得预算资金以外的一部分资金存在着监管方面的漏洞，这在一定程度上违背了国库集中收付制度的初衷。
     3、年终预算结余会计核算存在的问题。财政部在2021年7月18日发布了《关于加强地方预算执行管理激活财政存量资金的通知》，在《通知》要求各地，要制定具体工作时间表和实施方案，并且需要采取切实有效的措施，来确保相比于2021年，2021年底年终结余结转资金规模有较大幅度降低。为贯彻落实《通知》中提到的要求，各地财政于2021年底将全部预算单位当年的直接支付实际支出数差额的用款额度与直接支付预算指标数注销，将单位的授权支付零余额账户用款计划结余额度全部注销，这样做虽然使得当年收入数与预算数一致，这在一定程度上起到了压缩和清理财政结余结转资金的作用，与此同时实现了2021年底年终结余结转资金规模比2021年有较大幅度降低的目标，但也出现了一些问题，比如有些单位的项目当年未完工，未开发票列支而是形成预付账款，因年底注销额度，导致未完工项目不能正常进行，因为项目款要重新申请审批走流程，必然影响项目建设进度。再比如预算单位支出已按工程项目款或设备款发票数全额入账，而暂扣的工程质保金或设备质保金等形成的其他应付款因未付完留在零余额账户上，因年底零余额账户用款额度被注销，而不能确认收入，造成当年支出数大于收入数，如果项目在没有上年结余的情况下则出现负结余，这样年终决算报表是不能通过的，因此预算单位只能订正记账凭证，采取减少当年支出的办法填列报表。
     （五）事业单位年终决算报表暴露出的问题
     事业单位的决算是对一年度预算的最终考察，是对年初预算的主要检验，决算环节如果把握不好也是有很多问题存在的。它是企业年度状况的综合反映，这一部分是政府部门的重要参考，也是年度执行预算的基本参照，更加可以为下一年度提供参照，事业单位在年终决算时暴露出的问题如下。
     1、决算收支未能涵盖全部收支。新政策下的决算未能全面涵盖所有的收支部分，还存在体系政策方面的漏洞。但可以看到的是国库集中支付改革会不断推进，并且大部分单位能够系统地将财政性资金纳入决算，但是还是有个别预算单位未能将原实有资金账户的资金反映出来。还有的单位对上级部门拨入的专项收入跟踪不明确，其收支均没有在决算报表中体现;还有的事业单位还存在”以拨做支”现象，结转结余不实。
     2、会计核算不规范。有些事业单位没有按照相关规定设置相应的明细账目，使得明细账目不规范，甚至出现错误。项目支出存在打包核算现象，填列决算时拆分较随意或大部分支出记入”其他支出”;部分”三公”经费科目，如”公务接待费”部分费用计入会议费或其他科目，人员经费和对个人家庭补助支出也存在串报现象，单位实际支出与最终的决算列报出入较大。此外，表报上的账务和实际的生产支出未能一一实时地对照起来，使得财务管理和资产管理联合不紧密，出现脱轨现象;另外，利用概念界定不清晰的漏洞对资本性支出和费用性支出不区分，会造成将购置固定资产支出列入商品和服务支出，造成成本核算不准确。
     3、预决算对比差异较大。收入方面，除财政性资金之外的单位自行组织的收入，包括非本级财政拨款，未纳入年初预算管理或反映不全，决算数远大于预算数;挤占经费的情况时有发生，比如人员经费和对个人家庭补助支出就经常能够引起人们的争议。项目资金也存在随意调剂使用现象，在编制决算时，为了满足审核通过，按预算数填报决算。事业单位年终决算报表中决算数与预算数差异较大，但目前的部门决算报表软件没有预决算数对比分析的功能，对预算执行的结果没有严格的评价跟踪，没有形成相应的制衡体系，导致预算与实际脱节。
     第三篇：时事热点：多地将提高医保筹资标准需防超支风险中公教育。给人改变未来的力量
     时事热点：多地将提高医保筹资标准需防超支风险
     据记者初步统计，今年以来已有多地表示将上调城镇居民医疗保险和新农合筹资标准。专家表示，不断增加的医保基金支出正对医保基金“收支平衡、略有结余”的运行原则造成压力，甚至在一些地区造成超支风险。
     安徽省新农合医疗筹资和财政补助标准已经连续五年“提标”，新农合筹资标准从2021年的100元/人提高至2021年的390元/人，其中财政补助标准从2021年的80元/人提高至320元/人。山东省人社厅近日也表示，各级政府不断增加对居民参保缴费的补助，2021年补助标准提高到每人320元。
     天津市城乡居民医疗保险政府补助标准今年将由每年每人420元提高到520元，每人增加补助100元；个人参保缴费标准每年每人增加10元。北京市城镇居民医保和新农合人均筹资标准将由去年的人均680元提高至今年的人均1000元。
     国务院医改办政策组负责人傅卫在接受记者采访时表示，从深化医改以来，基本医疗保障制度建设加快推进，医保保障水平也在不断提高，各级政府对城镇居民医保和新农合的补助标准从2021年的人均80元提高到了2021年的280元。到2021年，城镇居民医保和新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，随着财政补助的提高，参保人员的缴费水平也将相应增加。
     根据相关文件，城镇居民医疗保险个人缴费应随总筹资水平作相应调整，个人缴费应占人均总筹资20%左右。然而值得注意的是，在实际操作中，上述提高筹资标准的地区今年多数未对个人缴费进行调整。
     对此，中央财经大学教授褚福灵在接受记者采访时表示，目前各地正研究建立城镇居民医疗保险财政补助和个人缴费科学合理、协同增长的机制，强化个人缴费义务。这意味着，从2021年起医保个人缴费标准或作调整。
     此外，随着未来医保筹资水平的提高，基本医保的保障水平也将进一步提升。傅卫表示，
     中公教育。给人改变未来的力量
     到2021年，城镇居民医保、新农合政策范围内的住院报销比例将达到75%左右，门诊统筹也将覆盖所有的地