十八项核心制度

最新十八项核心制度医疗质量安全核心制度目录首诊负责制度.........................................-2-三级医师查房制度.....................................-2-会诊制度.............................................-4-分级护理制度.........................................-5-值班和交接接班制度...................................-9-疑难病例议论制度....................................-10-急危重患者抢救制度..................................-10-术前议论制度........................................-11-死亡病例议论制度....................................-12-查对制度............................................-13-手术安全核查制度....................................-15-手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ....................................-16-新技术和新项目准入制度..............................-18-危急值报告制度......................................-18-病历管理制度........................................-23-抗菌药物分级管理制度................................-24-临床用血审核制度....................................-28-信息安全管理制度....................................-28-1最新十八项核心制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详尽询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和办理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出办理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，实时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并仔细做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极举措负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医政科/院总值班组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在办理患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何原因推诿或拒绝。三级医师查房制度一、临床科室和病区成立三级医师诊治体系，推行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每天1次。住院医师对所管患者推行24小时负责制，推行早晚查房。三、对急、危、重患者，住院医师和值班医师应随时察看病情变化并实时办理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立刻诊查。对新入院患者，住院医师应在患者入院8小时内进行查察和诊断患者，主治医师应在24小时内查察患者并提出办理建议，主任医师（副主任医师）应在48小时内查察患者并对患者的诊断、治疗、办理提出指导建议。五、诊断组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。2最新十八项核心制度六、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，下级医师要报告病历纲要、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情剖析，提出诊治建议，并做出明确的指示。每次查房后应实时详尽将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴识意义的阴性体征和剖析及下步办理建议，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。七、查房内容：（一）住院医师查房：要求对所管患者进行系统查房。重点查察急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时查察病情稳定的一般患者；随时察看病情变化并实时办理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；检查化验报告单，剖析检查结果，提出进一步检查或治疗建议；开具和查对当天的医嘱并确定执行情况；赐予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的建议。（二）主治医师查房：系统认识主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要求对新入院、急、危、重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与议论；听取住院医师和护士的建议，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患交流和医疗见告；决定出院、转科、会诊；有 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地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不正确记录；认识患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的建议。（三）主任医师（副主任医师、科主任）查房：应有主治医师、住院医师和有关人员参加，重点解决疑难病例及问题；审查对新入院、危重患者的诊断、诊断计划；决定重要手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；剖析病例，解说有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对诊断护理的建议；联合临床病例查核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。八、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴识诊断的剖析及诊断计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院24小时内达成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师签名并确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有职称显示。3最新十八项核心制度会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。二、急诊会诊：能够电话或书面形式通知有关科室，有关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊也应实时书写会诊单，以便会诊医师签署会诊建议（应注明时间，详细到分钟），并作为医疗责任的依据。三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或拥有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或副主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。经过宽泛议论，明确诊断治疗建议，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情高出本科专业范围，需要其他专科辅助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊申请单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派独自执业满三年的住院医师及以上职称人员进行会诊（夜间会诊除外）。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊建议。会诊后填写会诊记录。对病情允许能自由活动、需要特殊检查器械或特殊检查场所的患者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出会诊的科室预先与应邀科室磋商好，并指定专人携带病历陪同患者到有关科室会诊。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫惹祸件、重要医疗纠葛或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，并将会诊患者的病情纲要、会诊目的和邀请人员报医政科，由医政科通知有关科室人员参加。会诊由医政科或申请科室主任主持。主管医师仔细做好会诊记录，并将会诊建议纲要记入病程记录。六、院外会诊：本院诊治有困难的疑难危重病例，或因展开新的技术项目，或因家眷要求，需要院外医师来院指导诊断技术操作的。由科主任提出，主管医师按规定书写会诊单，书面报医政科批准后，与被邀请单位联系，确定会诊事宜。主管医师按规定书写有关记录。七、远程会诊：本院诊治有困难的疑难危重病例，或因家眷要求，需申请远程会诊的，由科主任提出，报信息科联系上级医院，安排远程会诊事宜，主管医师按规定书写有关记录。4最新十八项核心制度八、本院医师出门会诊：1、我院医师出门会诊必须经我院医政科批准，不得私自出门会诊。2、邀请会诊的医疗机构需向我院发出版面会诊邀请函，内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊时间、地址和费用等情况，加盖邀请医疗机构公章，并附拟会诊患者病历纲要。由医政科协调会诊事宜。3、在会诊过程中发生的意外情况（包括路程中人身安全、医疗纠葛或医疗事故）由邀请医院负责解决，我院辅助办理。4、为保障医疗安全，手术科室出门会诊，除因病情危重不能转院、必须就地手术者外，原则上出门会诊医师不参与院外手术，应将患者转入我院治疗，必要时通知医院抢救呼喊配合接转患者。九、任何科室或个人不得以任何原因或借口拒绝按正常途径邀请的各样会诊要求。会诊时，因患者情况特殊或诊断技术等因素，会诊医师未能提出明确的诊断建议时，应实时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任应付会诊医师提出指导性建议，必要时请上级医师或科主任直接参与会诊。分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急和（或）自理能力等级分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。一、分级 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1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级；3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级；临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动向调整患者护理分级。二、分级依据及护理要点(一)特级护理1、切合以下情况之一，可确定为特级护理：a、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b、病情危重，随时可能发患病情变化需要进行监护、抢救的患者；c、各样复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要点：a、严实察看患者病情变化，监测生命体征；b、根据医嘱，正确实施治疗、给药举措；c、根据医嘱，正确测量进出量；d、根据患者病情，5最新十八项核心制度正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全举措；e、保持患者的舒坦和功能体位；f、实施床旁交接班。(二)一级护理1、切合以下情况之一，可确定为一级护理：a、病情趋向稳定的重症患者；b、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c、手术后或许治疗期间需要严格卧床的患者；d、自理能力重度依靠的患者。2、护理要点：a、每小时巡视患者，察看患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药举措；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全举措；e、提供护理有关的健康指导。(三）、二级护理1、切合以下情况之一，可确定为二级护理：a、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需察看，且自理能力轻度依靠的患者；b、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依靠的患者；c、病情稳定或处于痊愈期，且自理能力中度依靠的患者。、护理要点：a、每2小时巡视患者，察看患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药举措；d、根据患者病情，正确实施护理举措和安全举措；e、提供护理有关的健康指导。(四)三级护理、病情稳定或处于痊愈期，且自理能力轻度依靠或无需依靠的患者，可确定为三级护理。、护理要点：a、每3小时巡视患者，察看患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药举措；d、提供护理有关的健康指导。三、实施要求（一）、临床护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊断计划，为患者提供护理服务。（二）、应根据患者护理级别安排具备相应能力的护士。四、自理能力分级（一）分级依据：采用Barthel指数评定量表（见附录A）对平时生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。（二）分级6最新十八项核心制度对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依靠、中度依靠、轻度依靠和无需依靠四个等级（见表1）。表1自理能力分级自理能力等级等级区分标准需要照护程度重度依靠总分≤40分全部需要他人照护中度依靠总分41-60分大多数需要他人照护轻度依靠总分61-99分少部分需要他人照护无需依靠总分100分无需他人照护1、Barthel指数评定量表附录A序号项目完全需部分需极大完全独立帮助帮助依靠1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：_______分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”、Barthe指数评定细则2.1、进食用适合的餐具将食物有容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。分：可独立进食。7最新十八项核心制度分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依靠他人或留置胃管。2.2、洗澡分：准备好洗澡水后，可自己独立达成洗澡过程。分：在洗澡过程中需他人帮助。2.3、修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。分：可自己独立达成。分：需他人帮助。2.4、穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。分：可独立达成分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依靠他人。2.5、控制大便分：可控制大便。分：偶尔失控或需要他人提示。分：完全失控。2.6、控制小便分：可控制小便。分：偶尔失控或需要他人提示。分：完全失控。2.7、如厕包括去卫生间、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。分：可独立达成分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依靠他人。2.8、床椅转移分：可独立达成。分：需部分帮助。分：需极大帮助。分：完全依靠他人2.9、平地行走8最新十八项核心制度15分：可独立在平地上行走45m。分：需部分帮助。分：需极大帮助。分：完全依靠他人2.10、上下楼梯分：可独立上下楼梯。分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依靠他人。值班和交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。高职称医师可代低职称医师值班，低职称医师不能代高职称医师值班。二、病区均推行24小时值班制，值班医师应准时接班，听取换班医师对于值班情况的介绍，接受换班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应办理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班署名，并注明日期和时间。四、上班时间新收住院和已住院患者的病情变化由主管医师负责处理，值班医师负责下班期间和公休日及节假日新住院和已住院患者病情变化的处理和记录。五、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的办理，并作好急、危、重患者病情察看及医疗举措的记录。一线值班人员在诊断活动中碰到困难或疑问时应实时请示二线值班医师，二线值班医师应实时指导办理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导办理。遇有需经主管医师共同办理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应实时报告医院总值班或医政科。六、一、二线值班医师夜间必须在病区值班室过夜，不得私自走动工作岗位，碰到需要办理的情况时应立刻前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要走开病区时，必须向值班护士说明去处及联系方法。三线值班医师可住家中，但需保持通讯通畅，接到恳求电话时应立刻前往。9最新十八项核心制度七、医技科室值班期间，值班人员为科室医疗工作的责任人，不得私自走动工作岗位，如需要前往病区进行诊断工作时，需在科室显然地点注明去处及联系方式并保持通讯通畅。如遇疑难病例，实时请示科主任。八、临床科室应妥善安排值班人员，值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等。急诊手术除外，但在病区有急诊办理事项时，应由备班进行实时办理。九、夜间值班医师负责第二天早晨的换班并书写交接班记录，在病区全体医师晨会上报告值班期间病区患者的情况。法定节假日和歇息日可行值班医师交接班。十、接班医师未到岗时，值班医师不得走开病区，病区内不得出现脱班、空岗和值班期间饮酒、娱乐等现象。疑难病例议论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、住院时间超过30天、病情严重及特殊院内感染的患者均应组织疑难病例会诊议论。二、各临床科室遇有上述患者，经治医师应马上报告科主任。由科主任决定议论范围和时间，可由科主任主持科内议论，也可由医政科组织有关专家进行院内疑难病例议论，同时也可应患者家眷恳求邀请院外专家参加。三、主管医师须预先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历纲要，做好讲话准备。四、主管医师应做好书面记录，并将议论结果记录于疑难病例议论记录本。记录内容包括：议论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及议论目的、参加人员讲话、议论建议等，对疑难病例议论的小结建议和执行情况记录于病程记录中。五、议论后的诊断计划由科主任、主管医师负责实施。急危重患者抢救制度一、拟订医院突发公共卫惹祸件应急预案和各专业常有危重患者抢救技术 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，并成立定期培训查核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级10最新十八项核心制度医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责。特殊患者或重要抢救事件应实时报请科主任、医政科或院领导组织。三、主管医师或值班医师应根据患者的病危情况，实时与患者的家眷（或跟从人员）进行交流，书面见告病危并由医患双方签名确认。进行紧迫抢救时，可先行口头见告，待病情稳定后再行书面病危见告及签名，并将口头见告情况记录于抢救记录内。四、在抢救危重症患者时，必须严格执行各项医疗规章制度和各样技术操作规程，保证抢救工作实时、快速、正确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应详细到分钟。因抢救未能实时记录的，有关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设施齐备，性能优秀。抢救车要定期检查，抢救用品必须推行“五定”，即定数量、定地址、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证可随时使用。六、抢救危重患者需要有关科室辅助时，接到急会诊恳求的科室人员（如心电图室、麻醉科、重症监护室）和抢救所需的化验、药品和抢救设施需实时到位。七、医技科室须备有吸氧吸痰装置、简略呼吸气囊和抢救药品，出现危重患者时实时抢救，同时呼喊急诊科或有关科室进行救治。八、科主任、护士长应定期对抢救病例组织议论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。术前议论制度一、对重要、疑难、致残、重要器官摘除及新展开的手术，必须进行术前议论。二、其他议论病例选择：1、三级和四级手术均应进行术前议论，需有手术医师参加；2、一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；3、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；4、患者一般状况差，或波及多个脏器疾病的手术；11最新十八项核心制度5、属于本科室少见病种或稀有病种的手术；6、须外请专家的手术，以及有教学、科研意义的手术；7、部分特殊患者，因工作需要或特殊原因提请术前议论的手术。三、术前议论由科主任或副主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。特殊病例请麻醉科医师参加。四、议论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防举措；是否执行了手术同意书署名手续（须本院主管医师负责讲话署名）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的达成情况。五、经治医师将议论内容实时详尽记录于科内的《术前议论记录本》中，并请上级医师审阅、署名。同时，将议论结果简要记录于病历。六、对于疑难、复杂、重要手术，病情复杂需要有关科室配合者，应提早2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。七、急诊手术波及多个科室时，由首诊科室请有关科室会诊，必要时请医政科或院总值班予以协调。死亡病例议论制度一、住院患者（包括住院不足24小时）死亡，应在患者临床死亡后1周内组织议论；特殊病例（包括存在医疗纠葛的病例）应在患者临床死亡后24小时内进行议论；尸检病例可待病理报揭发出后1周内进行议论。二、由科主任负责主持，对死亡病例进行议论、剖析，科室医护人员和参与诊治的人员参加。对可能为严重差错或医疗事故、家眷对死亡有争议的病例，应通知医政科派人参加。波及多学科问题的，需请有关科室医师参加。三、由主管医师 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病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步剖析及死亡初步诊断等。死亡议论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、主管医师负责书写议论记录，并将议论结果详尽记录在死亡议论专用记录本中，包括议论日期、主持人及参加人员姓名（必须有科护士长参与）、专业技术职称、议论建议等，并将形成一致的结论性建议纲要记入病历中。12最新十八项核心制度查对制度一、临床科室（一）开具医嘱、处方、进行治疗或电脑上录入时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）和临床诊断。（二）进行临床诊断操作前，查对患者姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、诊断操作名称和诊断部位。（三）进行临床诊断操作时，查对诊断包的灭菌日期、灭菌有效期和包内灭菌有效指示卡，确认诊断器械的无菌状态。（四）临床诊断操作所获取的标本，查对患者与化验单上的姓名、性别、年纪、床号、住院号、临床诊断与化验项目。（五）执行医嘱时要严格进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（六）清点药品时和使用药品前，要检查药品名称、质量、标签、有效期和批号，如不切合要求，不得使用。（七）给药、输液、输血前要询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过频频查对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂痕；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（八）临床用血时要严格三查八对制度，三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交错配血实验结果、血液种类及剂量。并注意察看输血过程，输血结束后，保存瓶（袋）24小时，以备必要时查对。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（二）手术前，必须查对患者的姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（四）手术取出的标本，填写病理送检单前应由手术巡回护士与手术者共同查对标本与手术患者的姓名、性别、手术诊断和住院号，再书写病理查验送检。13最新十八项核心制度三、调剂室（一）配方时，查对药品的名称、剂型、规格、数量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、剂型、规格、数量、用法、用量与处方内容是否符合；查对标签（药袋）与处方内容是否符合；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对科别、姓名、年纪，并交待用法及注意事项。四、输血科（一）血型判定和交错配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交错配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、查验科（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、查验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）查验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否符合。（四）查验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对单位。七、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、针灸理疗科（一）各样治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异样。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等14最新十八项核心制度（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、查验目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。在执行查对时，要让患者或其近亲属陈述患者姓名。其他科室亦应根据上述要求，拟订本科室工作的查对制度。手术安全核查制度一、手术安全核查是由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者走开手术部前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨别信息的表记以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与表记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、手术视野皮肤准备、静脉通道成立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与表记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者走开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去处等内容。4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提早填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保存，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。15最新十八项核心制度九、手术科室、麻醉科与手术部的负责人是本科室实施手术安全核查制度的主要责任人。十、医政科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，仔细执行敌手术安全核查制度实施情况的监察与管理，提出持续改良的举措并加以落实。手术分级管理制度本制度所称手术是指医院及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损害、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改良机体功能或形态等为目的的诊断或许治疗举措。一、手术分级根据其技术程度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1、一级手术：技术难度低、手术过程简单、风险度较小的各样手术；2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各样手术；3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各样手术；4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各样手术。二、各级医师手术权限1、住院医师：在上级医师指导下，逐步展开并娴熟掌握一级手术。2、主治医师：娴熟掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步展开三级手术。3、低年资副主任医师（担当副主任医师3年以内）：娴熟掌握一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步展开四级手术。4、高年资副主任医师（担当副主任医师3年以上）：娴熟达成一、二、三级手术，亦可根据实际情况独自达成部分四级手术。在上级医师指导下可展开新的手术。5、主任医师：娴熟达成各类手术，特别是展开新的手术或引进的新手术，或重要探索性科研项目手术。6、新调入聘用的各级医师独立展开手术前应有高一级的医师带教查核后参照上述原则审定权限。7、资格准下手术：除切合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。三、手术审批权限1、惯例手术：由科主任审批或科主任授权的科副主任审批。16最新十八项核心制度2、急诊手术：预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并实行手术。若属高风险手术或预期手术高出自己手术权限级别时，应紧迫报告科主任，由科主任协调安排手术。但在需紧迫抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能出席主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按详细情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。3、资格准下手术：指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类型手术资格准入的手术医师才拥有主持资格准下手术的权限。4、特殊手术：凡属下列之一的可视为特殊手术，须科室进行术前议论，经科主任署名同意后，报医政科备案，必要时经院内会诊或报主管领导审批。但在急诊或紧迫情况下，为抢救患者生命，主管医师应临机能断、争分夺秒、积极抢救，并实时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。1）在医院新展开的手术。2）外院医师来院参加的手术。3）预知预后不良或危险性很大的手术。4）可能惹起医疗纠葛的手术或存在医疗纠葛的再次手术。5）特殊患者（如省、市、校领导，省内外著名人士）的手术。6）可能致使毁容或致残的手术。7）波及到3个或3个以上科室参加的手术。8）无主患者、可能惹起纠葛的手术。5、出门会诊手术本院执业医师受邀请到外单位，必须按《执业医师法》、《医师出门会诊管理规定》的要求办理有关审批手续。出门手术医师所主持的手术不得高出其在本细则规定的相应手术级别。四、详细实施手术的有关管理规定1、凡需住院手术的患者，应做妙手术前各项检查，明确诊断，选择妙手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。2、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不切合麻醉要求，麻醉师有权决定缓期手术。17最新十八项核心制度3、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。4、一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前议论。5、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或许需要输血时，其手术级别相应提升一级。六、医政科负责监察检查，发现违犯以上规定者，有权停止手术并按有关规定办理。新技术、新项目准入制度一、新技术应按国家有关规定办理有关手续后方可实施。二、实施者提出版面申请，填写《展开新业务、新技术申请表》，提供理论依据和详细实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并署名同意后报医政科。三、医政科组织学术委员会、伦理委员会专家进行论证，提出建议，报主管院长批准后方可展开实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应执行相应见告义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政科负责组织专家进行阶段性监控，实时组织会诊和学术议论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。平时管理工作由相应的质控医师达成。六、新业务、新技术达成一定例数后，科室负责实时总结，并向医政科提交总结报告，医政科召开学术委员会会议，议论决定新业务、新技术是否在临床全面展开。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的展开，并做好科室新业务、新技术展开的组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现的各样意外情况，积极妥善办理，做好记录。危急值报告制度一、“危急值”的定义能够提示患者生命处于危险/危急状态的检查数据或结果，此时，临床医师需要实时获得检查（验）信息，快速赐予患者有效的干涉举措或治疗，便可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重结果，失去最正确抢救时机。二、“危急值”报告程序18最新十八项核心制度1、当医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设施和检查过程是否正常，操作是否正确；核查查验标本是否有错，查验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异样的情况下，需立刻将“危急值”结果经过网络发送至临床科室并电话通知病区医护人员，同时保存所有有关“危急值”的资料。门急诊患者要通知到开单医师。2、有关医护人员在接到电话通知后,应规范、完整、正确地记录患者辨别信息，检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后实时向经治或值班医师报告，并做好记录。3、经治或值班医师接获临床危急值后实时追踪与处理，如认为该结果与患者的临床病情不符合，应进一步对患者进行检查；如认为查验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应从头留取标本送检进行复查。若该结果与临床符合，应实时采取相应办理举措。4、管床或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治举措。三、“危急值”的登记制度“危急值”报告与接收按照“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别成立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”办理的过程和有关信息做到详尽记录，报告时间、接收时间、办理时间的记录都要详细到分钟。四、各临床、医技科室在实际诊断工作中，如发现所制定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请实时与医政科联系，以便逐步规范“危急值”报告制度。附件：济源市人民医院“危急值”报告项目及范围附件：济源市人民医院“危急值”报告项目及范围一、临床查验查验项目危急值范围低值高值备注单位凝血功能异样19最新十八项核心制度PTS>35血浆APTTS>80血浆INR—>3.0血浆FIBg/L<1.2>7.0血浆血惯例异样白细胞计数（WBC）×109/L<2.5>30静脉血、末梢血血小板计数（PLT）×109/L<50静脉血、末梢血血红蛋白（Hb）g/L<50>200静脉血、末梢血血气剖析异样碳氧血红蛋白（COHb）％>50动脉血PH<7.25>7.55动脉血PaCO2mmHg<20>80动脉血PaO2mmHg<45动脉血生化异样血糖（Glu）mmol/L<2.2>22.2血清血钾（K）mmol/L<2.8>6.2血清血钠（Na）mmol/L<120>160血清血钙（Ca）mmol/L<1.75>3.5血清淀粉酶正常参照区间上限3倍以上二、医学影像部门（一）放射科、CT室、MRI室、中枢神经系统：（1）脑疝；（2）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)；（3）严重颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期；（4）硬膜下/外血肿急性期；、呼吸系统：（1）气管、支气管异物；（2）张力性气胸（大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；、循环系统：（1）心包填塞、纵隔摇动；（2）急性主动脉夹层动脉瘤；、消化系统：（1）食道异物；（2）消化道穿孔、急性肠阻塞（包括肠套叠）；（3）急性胆道阻塞；（4）急性出血坏死性胰腺炎；（5）肝胆脾胰腺等腹腔脏器出血；、骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。20最新十八项核心制度（二）超声科1、急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏、胰脏或肾脏等内脏器官破碎出血的危重患者；2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；3、可疑急性坏死性胰腺炎；4、可疑急性胃肠穿孔；5、急性心包填塞；6、心肌梗死并发室间隔穿孔；7、可疑升主动脉瘤破碎及夹层动脉瘤；8、急性动脉栓塞；9、睾丸扭转；10、大量尿储留；11、腹股沟嵌顿疝；12、可疑宫外孕破碎并腹腔内出血；13、胎儿宫内窘况；14、胎盘早剥；15、妊娠期脂肪肝；16、妊娠期心衰。（三）心电图1、急性心肌梗死、损害、缺血（包括变异性心绞痛）；2、尽心停搏或大于2.5秒的心室停搏；3、心室扑动、抖动；4、心室率小于40次/分的各类心动过缓；5、二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滞；6、房颤伴三度房室阻滞；7、阵发性室上性或室性心动过速，心室率＞180次/分；8、预激伴快速心房抖动；9、多源性、RonT型室性早搏或频发室性早搏并Q-T间期延伸。三、内窥镜（一）消化内镜1、消化道穿孔；2、内镜下不能控制的消化道出血；21最新十八项核心制度3、血气胸；4、心律紊乱及心脏骤停；5、脑血管意外；6、窒息；7、气管异物；8、呼吸衰竭；9、侵及血管的溃疡或肿瘤；（二）呼吸内镜1、一侧或两侧气管或支气管出血量大；2、支气管痉挛患者出现呼吸困难；（三）泌尿外科内镜膀胱出血量大，充满凝血块致膀胱嵌塞；（四）耳鼻喉内镜喉痉挛或支气管痉挛患者出现呼吸困难；四、电生理（一）心室率大于180次/分的心动过速；（二）心室率小于40次/分的心动过缓；（三）RR间期大于3s；（四）心脏停搏；（五）三度房室传导阻滞；（六）室性心动过速；（七）心室扑动、心室抖动；（八）多源性室早、RonT型室早；（九）频发室早并QT间期延伸；（十）快速房颤；（十一）相邻三个导联ST压低大于0.1mv或抬高大于0.1mv；（十二）急性心肌梗死。22病历管理制度一、成立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期展开工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院医政科有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每个月进行抽查评定，并把病历书写质量归入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度起码进行一次全院各科室病历质量的评论，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）、《电子病历书写基本规范》（卫医政发[2010]24号）、《医疗机构病历管理规定》2013年版）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（2016版）的各项要求，着重对新分派、新调入医师及深造医师的有关病历书写知识及技术培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前讲话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前讲话、输血前讲话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为深造医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查察患者、询问病史、书写首次病程记录和办理医嘱。急诊患者应在5分钟内查察并办理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在8小时内达成，因抢救患者未能实时达成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，24小时内应有主治医师或以上职称医师查房记录。4、重危患者的病程记录每天起码1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间详细到分钟。对病重患者，起码2天记录一次病程记录。对病情稳定患者起码3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，起码5天记录一次病程记录。235、各样化验单、报告单、配血单应实时粘贴，严禁丢掉。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将有关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院有关科室医师会诊，写出版面会诊建议，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在5个工作日内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并实时报病案室登记备案。五、加强病历安全保存，防备破坏、丢掉、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。六、依据《河南省病历质量管理评论赏罚暂行办法》的要求与规定，成立科室及个人病历书写质量评论通告制度和奖罚体制。抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过分使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上涨趋势。一、抗菌药物临床应用推行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价钱等因素，将抗菌药物分为三级。非限制使用级：经长久临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价钱相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。限制使用级：经长久临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或许价钱相对较高的抗菌药物。特殊使用级：拥有显然或许严重不良反响，不宜任意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过分使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考据的、价钱昂贵的抗菌药物。非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，详细目录由药事管理与药物治疗学委员会议论确定。二、临床应用抗菌药物应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价钱等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先采用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感24染、免疫功能低下者归并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可采用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应该严格掌握用药指征，必须明确拥有临床用药指征或确凿依据，按照我院特殊抗菌药物审批程序进行审批后方可使用。因抢救生命告急的患者等紧迫情况，医师能够越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应该详尽记录取药指征，并应该于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。三、所有应用抗菌药物的病例均应在病程记录中写出用药剖析，凡越级使用抗菌药物者，均应在病程记录中写明使用原因、会诊建议及用药剖析。抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）分类非限制使用级限制使用级特殊使用级磺胺类复方磺胺甲噁唑片（复方新诺明）青霉素钠(80万160阿洛西林钠针(1g)万)苄星青霉素针(120美洛西林针(1.5g)万)青霉素类阿莫西林胶囊氟氯西林针(0.25g)(0.25g)阿莫西林胶囊(阿莫仙)(0.25g)阿莫西林钠克拉维替卡西林克拉维酸酸钾片(375mg)钾针(1.6g)青霉素类+酶抑制剂阿莫西林钠克拉维哌拉西林三唑(他酸钾针(0.6g<5:1>)唑)巴坦钠（2.25g）哌拉西林三唑(他唑)巴坦钠（4.5g）头孢氨苄片(0.25g)头孢拉定针(1g)一代头孢菌素类头孢拉定胶囊(0.25g)头孢唑林钠针(0.5g)头孢呋辛钠针头孢替安针（0.5g）（0.75g）二代头孢菌素类头孢呋辛钠针头孢替安针（1g）（1.5g）头孢克洛咀嚼片头孢丙烯干混悬剂25(0.125g)(0.125g)头孢曲松钠针（1g）头孢地尼胶囊（国产）(0.1g)头孢曲松钠针（1g）头孢克肟干混悬剂（入口）(50mg)第三代头孢菌素类头孢克肟分别片(0.1g)头孢泊污酯干混悬剂(50mg)头孢他啶针（0.5g）头孢他啶针（1g）头孢哌酮舒巴坦钠头孢菌素类+酶抑制针（1g）剂头孢哌酮舒巴坦钠针（2g）头霉素类头孢西丁钠针(1g)头孢美唑针(0.5g)其他β-内酰胺类法罗培南片(0.2g)美罗培南针(0.5g)碳青霉烯类比阿培南针(0.3g)氨基糖苷类阿米卡星针(0.2g)庆大霉素针(8万)四环素类多西环素片(100mg)阿奇霉素颗粒剂阿奇霉素针(0.25g)(0.1g)阿奇霉素肠溶胶囊(0.25g)大环内酯类克拉霉素片(0.25g)罗红霉素缓释胶囊(150mg)罗红霉素胶囊（150mg）糖肽类去甲万古霉素针(0.4g)林可胺类克林霉素针(0.15g)环丙沙星注射液莫西沙星针(250ml:0.4g:2.25g(0.2g))喹诺酮类环丙沙星片(0.25g)莫西沙星片(0.4g)诺氟沙星胶囊(0.1g)左氧氟沙星针（2ml：260.2g）左氧氟沙星针（100ml：0.2g）左氧氟沙星胶囊(0.2g)甲硝唑针(0.5g:100ml)硝基咪唑类甲硝唑片(0.2g)苯酰甲硝唑分别片(0.32g)奥硝唑针(0.25g)氟康唑注射剂伊曲康唑注射液氟康唑片(50mg)(25ml：0.25g)(100ml:200mg)抗真菌药伊曲康唑口服液伏立康唑注射液伊曲康唑片(100mg)(0.1g)(150ml:1.5g)制霉菌素片(50万伏立康唑片(50mg)u)其他抗菌药物利奈唑胺注射液(300ml：0.6g)四、临床使用抗菌药物人员分级一级：已取得普通处方权及抗菌药物处方权的住院医师，可对应使用非限制使用类抗菌药物。二级：已取得普通处方权及抗菌药物处方权的主治医师，可使用限制使用类抗菌药物和非限制使用类抗菌药物。三级：已取得普通处方权及抗菌药物处方权的副主任医师及以上职称的医师，可使用特殊使用类抗菌药物、限制使用类抗菌药物和非限制使用类抗菌药物。五、按照有关规定对医师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，并经查核后，经医院药事管理与药物治疗学委员会研究决定，对各级医师授予相应的抗菌药物处方权。凡各级医师荣膺上一级医师资格后，需经抗菌药物知识培训查核合格后，从头授予相应级别抗菌药物处方权后，方可开具相应级其他抗菌药物处方。六、分级应用原则首先考虑非限制使用级抗菌药是否可行，只有在如下情况可直接采用限制使用级和特殊使用级抗菌药物：、重症感染。