生命体征监测二、四测（一）用物准备：治疗盘、弯盘、体温计、血压计、听诊器、纱布两块、棉签、治疗本、笔、擦手巾、污缸（二）操作流程转抄医嘱→查对→洗手、戴口罩帽子→治疗室内准备、检查用物→清点体温计数量，检查有无破损、裂痕、水银不降，体温计水银是否在35度以下→检查听诊器的传导功能→检查血压计（查看玻璃柱有无裂痕、打开血压计开关，连接导管，打气，检查有无漏气，完毕后分离导管，关闭血压计开关）→携用物至病房→擦手去口罩→敲门、征得病人同意后进入病房，查对床头卡→查对患者，解释目的，取得配合，询问患者半小时内是否吃过冷或热的食品、有无活动、（生命体征必须在安静状态下测量）→擦手戴口罩→协助患者取舒适卧位，向对侧移动患者，评估患者的衣袖、皮肤、活动度→取体温计、纱布，协助患者解开衣扣，擦干腋下汗液，评估腋下皮肤，夹好体温表，患者的手臂屈曲状态→看表记录夹体温计的时间→测量脉搏（手腕桡动脉搏动处）→一般或正常患者计数30秒（×2），特殊、危重患者计数1分钟→脉搏测量完毕后，手不离开患者，查看患者呼吸并计数，看患者胸廓起伏，一般或正常患者数30秒（×2），特殊、危重患者计数1分钟，呼吸不明显的患者用棉絮，放置在患者的鼻翼下，查看吹动棉絮的次数，计数1分钟，记录脉搏和呼吸→测量血压（卧位时肱动脉与腋中线平齐，坐位时肱动脉与第四肋软骨平齐）戴听诊器，卷衣袖（必须宽松不可过紧）→取血压计，放置于患者手臂内侧，打开缠绕好袖带，袖带下缘距肘关节上两到三横指，松紧适宜，以能放进一手指为宜→连接导管，打开血压计开关，将听诊器置于能摸到肱动脉搏动的位置→护士取蹲位，视线与玻璃柱平齐，以每秒2-5mmHg匀速、缓慢打气，直到听不到搏动音后再使水银升高20-30mmHg→以每秒2-5mmHg匀速放气，听到第一声搏动为收缩压，变音或消失为舒张压→松袖带，取下听诊器、血压计→整理好血压计，松开连接导管，关闭血压计开关→记录血压值→看表5-10分钟→取出体温计，正确读数→协助患者系好衣扣，盖好盖被→记录体温值，擦手去口罩，告之患者各项数值→感谢患者的配合→清点物品，体温计数量→回治疗室对物品进行终末处理→洗手→记录。（三）体温测量的注意事项：1、测量体温前，应清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。2、婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻、禁忌肛温测量；心肌梗死患者不宜测量肛温，以免剌激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓。3、婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。4、如患者不慎咬破体温计水银，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或年奶，延缓汞的吸收，若病情允许，服富含纤维的食物以促进汞的排泄。5、避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。6、发现体温和病情不符时，应当重新测量。（四）脉搏测量的注意事项：1、勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。2、异常脉搏应测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。（五）呼吸测量时的注意事项：1、呼吸受意识控制，因此测量前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性。2、危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应1分钟。（六）血压测量时的注意事项：1、定期检测、校对血压计。测量前需检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好等。2、对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位，定血压计。有助于测定的准确性和对照的可比性。3、发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银术降至0点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照。4、注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测理血压的准确性。（七）相关理论知识：1、体温过高？分度？护理措施？答：又称发热，是指任何原因引起的产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热源作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围，称体温过高。临床分级，以口温为例，发热程度可划分为：低热：37.5℃～37.9℃中等热：38℃～38.9℃高热：39℃～40.9℃超高热：41℃以上护理措施：（1）降低体温，可选用物理降温或药物降温的方法。（2）加强病情观察：①观察生命体征，定时测体温，一般每日测4次，高热时应每4小时测一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1次或2次。注意发热的类型、程度及经过，及时注意脉搏、呼吸和血压的变化。②观察是否出现寒战，淋巴结肿大，出血，肝、脾肿大，结膜充血，单纯疱疹，关节肿痛及意识障碍等伴随症状。③观察发热的原因及诱因有无解除，发热的诱因可有受寒、饮食不洁、过度疲劳；服有某些药物（如抗肿瘤药物、免疫抑制剂、抗生素等）；老人、婴幼儿、术后患者等。④观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及实验室检查结果。⑤观这察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。（3）补充营养和水份：给予高热量、高维生素、易消化的流质或半流质食物。（4）促进患者舒适：①休息可减少能量的消耗，有利于机体康复。②口腔护理，发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。③皮肤护理：退热期，往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤清洁干燥，对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮肺炎等并发症出现。（5）心理护理：护理中应经常探视患者，耐心解答各种问题，尽量满足患者的需要，给予精神安慰。2、体温过低？答：体温过低是指体温低于正常范围，若体温低于35℃称为体温不升。临床分级：轻度：32℃～35℃中度：30℃～32℃重度：＜30℃致死温度：：23℃～25℃护理措施：（1）环境温度：提供合适的环境温度，维持室温在22～24℃。（2）保暖措施：给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。给予热饮，提高机体温度。（3）加强监测：观察生命体征，持续监测体温变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。（4）病因治疗：去除引起体温过低的因素，使体温恢复正常。（5）积极指导：教会患者避免导致体温进低的因素，如营养不良、衣服穿着过少、供暖设施不足。
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