医疗机构依法执业自查表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：。二、检查内容序检查内容结果备注号1《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是否2《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是否3《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是否4从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是否5单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按是否规定办理变更登记手续6是否经过批准开展医疗美容服务的是否7是否经过批准开展性病诊疗活动是否8是否经过批准开展母婴保健技术服务是否9是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引是否产）10是否按照规定配置、使用大型医用设备的是否11是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的是否12是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外是否的诊疗活动的13是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医是否师、护士从事诊疗活动的14是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立是否从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的15是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的是否16医师外出会诊是否均符合管理规定是否17开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是否18是否存在超范围从事诊疗活动的是否19出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是否20是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是否21非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合是否资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的22是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关是否人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的23是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确是否有需要的除外）24是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的是否25是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的是否26是否存在医师超出处方权限开具处方是否27是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用是否于患者的28是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使是否用医疗治疗用制剂的29是否存在未经批准擅自发布医疗广告是否30是否存在出具虚假证明文件的是否31医疗机构是否对医务人员进行法律法规
培训
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是否32是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、是否污水处置和管理不符合要求的33是否存在不按规定履行传染病报告义务的是否34是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、是否消毒剂等35是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是否36医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与是否核准登记的医疗机构名称不一致的37是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规是否定建立健全医德考核与评价制度的38是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师是否定期考核档案的39是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价是否格、收费情况等对外公开的40是否发生负次要责任医疗事故是否41是否发生负全责责任医疗事故是否42是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用是否期满一年及考核合格证明的43是否存在未按规定报告药品不良反应的是否44是否存在未按规定进行转诊的是否45对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是是否否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的46是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其是否它医疗文书的47是否存在未按规定保存病历资料的是否48是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保是否管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的49是否存在违反临床用血有关规定的是否50是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是否51是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分是否解收费、重复收费等行的52是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的是否票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等53是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）是否活动的54是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和是否医疗事故的55是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及是否新生儿出生缺陷情况的56是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自是否向社会开放的
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