外二科6月护理查房外二科周燕2017.06.24典型病例：患儿，王ⅹⅹ，1岁5个月，因不慎被开水烫伤双足入院，入院时T36.3℃，P92次/分，R21次/分。查体见双足烫伤，表皮破溃，基地红润。诊断为双足14%Ⅱ°烫伤。入院后遵医嘱予抗感染、创面涂擦康复新液及护理膜，现患儿创面予纱布垫包扎。烫伤的定义及分级烫伤的定义：烫伤常见的为低热烫伤，亦称为低温烫伤。是因为皮肤长期接触高于体温的热物品而造成的烫伤。接触70度的温度持续一分钟，皮肤就有可能被烫伤，而皮肤接触60度的温度持续五分钟以上时，也有可能造成烫伤，这种烫伤就称为低温烫伤。烫伤分级：Ⅰ度烫伤又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。 Ⅱ度烫伤①浅Ⅱ度烫伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为粒状或脉络状，伤后1～2d后更明显。 ②深Ⅱ度烫伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1～2d更明显。Ⅲ度烫伤 又称焦痂性烫伤。局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫伤所致的Ⅲ度烫伤，需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。 Ⅳ度烫伤 黄褐色或焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）或皮瓣修复。护理问
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：皮肤完整性受损：与烫伤导致皮肤破损有关护理目标：创面得到有效处理，逐渐愈合。护理措施：1.保持局部皮肤清洁，定时使用外用药涂擦创面。2.遵医嘱使用抗生素。护理评价：创面正在逐步恢复中。护理问题：潜在并发症，有感染的危险：与烧伤时皮肤、组织受损，创面污染，抵抗力下降有关。护理目标：病人未发生感染。护理措施：1.病室应每日消毒。2.遵医嘱使用抗生素，保持适宜的温湿度。3.加强营养，增强机体抵抗力。4.保持局部皮肤清洁，定时涂擦烫伤药。5.（1）清创：用生理盐水溶液冲洗创面，在家可用淡盐水（1000毫升凉开水中加食盐9克，浓度约0.9％）冲洗创面，达到清创的目的。 （2）消毒：可用碘酒、酒精棉球消毒伤口周围，沿伤口边缘向外擦拭，注意不要把碘酒、酒精涂入伤口内，否则会引起强烈的刺激痛。（3）包扎：用消毒纱布或清洁布块包扎伤口，小伤口也可不包扎，但都要注意保持创面清洁干燥，创面结痂前尽可能不要着水。（4）感染创面的处理：如果创面发生感染，可用生理盐水先将伤口洗净再涂以紫药水，每天或隔天换药1次。对皮肤及表浅软组织早期化脓性炎症，敷药数次，即可见效。效果评价：病人创面未发生感染。护理问题：疼痛，与烫伤损伤皮肤有关护理目标：患儿疼痛不适减轻护理措施：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到72小时。 ThankYou!感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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