护理管理规范

目录6第一章医院护理组织管理6一、护理管理体制及组织结构6二、护理部管理职能7三、护理管理程序9第二章护理工作制度9第一节护理核心制度9一、护士注册、执业 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 9二、护理质量管理制度10三、查对制度11四、分级护理制度13五、抢救工作制度13六、护理 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 制度14七、值班、交接班制度14八、护理文件书写与医疗文件管理制度15九、医嘱执行制度15十、护理查房制度16十一、护理会诊制度16十二、护理病例讨论制度17十三、消毒灭菌隔离制度18第二节护理管理18一、护士素质要求及行为规范18二、护理会议制度19三、护理人员请假制度19四、紧急情况下护理人力资源调配预案19五、护理人员奖惩制度20六、午夜、节假日护理质量督导制度20七、护士长夜间查房制度21八、重点科室护理监管制度21九、护理信息管理、统计制度21十、护理科研或学术交流管理制度22十一、护理新业务、新技术准入制度22第三节病房管理22一、病房护理管理工作制度22二、患者入院、出院管理制度23三、转科制度23四、住院患者管理制度24五、护理告知制度24六、病人健康教育制度24七、探视陪伴制度24八、住院患者饮食管理制度25九、皮肤压疮管理制度25十、物品、药品管理制度26十一、重点环节护理管理制度26十二、病房安全管理制度27十三、换药室管理制度27十四、治疗室管理制度27十五、抢救室管理制度28十六、危重患者抢救制度28第四节各护理部门管理工作制度28一、门诊护理工作制度二、门诊口腔科护理工作制度2829三、注射室工作制度（注射室管理质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ）四、内窥镜室工作制度2929五、产房工作制度29六、母婴同室护理工作制度七、血液净化室工作制度3030八、感染病房的消毒隔离制度31第三章重点护理部门管理制度31第一节手术室管理制度31一、手术室护理工作制度31二、手术通知制度32三、术前访视制度与术后支持服务制度32四、洁净手术室管理制度32五、手术室参观制度33六、接送病人制度33七、手术室抢救工作制度33八、安全管理制度34九、术中输血管理制度34十、手术室听班制度34十一、手术室交接班制度34十二、手术室物品清点制度35十三、消毒灭菌隔离制度36十四、手术室卫生清洁制度36十五、基本器械消毒、保养、管理制度37十六、精密仪器、腔镜类器械消毒、保养、管理制度37十七、无菌物品的存放和消毒容器的管理38十八、一次性无菌医疗用品的灭菌、管理、及注意事项38十九、手术室标本留取制度39二十、特殊感染手术处理原则39二十一、一次性医疗垃圾的管理二十二、外来手术器械管理3940二十三、差错事故防范措施42第二节供应室管理制度42一、供应室工作制度43二、清洁卫生制度43三、下收下送制度43四、污物回收制度44五、消毒隔离制度44六、无菌物品管理制度44七、消毒灭菌效果监测制度45八、供应室查对制度（见护理查对制度）45九、物品赔偿制度45十、无菌室工作制度46十一、消毒室工作制度46十二、检查包装室工作制度46十三、设备仪器维修制度46十四、库房物资管理制度47十五、监测室工作制度及热源反应追查制度47十六、交接班制度47十七、供应室质量控制与可追溯机制48十八、安全管理制度48十九、供应室质量管理制度48二十、预防差错事故措施48二十一、一次性医疗用品管理制度49二十二、供应室与临床科室沟通制度第三节急诊科管理制度49一、急诊护理工作制度49二、急诊抢救室管理制度49三、急诊观察室管理制度49四、清创室工作制度49五、分诊工作制度4950第四章护理继续教育50第一节护理人员岗前培训制度50第二节业务学习制度50第三节护理人员分级培训制度51第四节护理人员继续教育51第五节临床教学管理制度51一、教学管理制度52二、学生实习的管理规定54第六节护理进修人员管理制度55第五章护理质量管理55第一节护理质量管理组织机构55第二节护理质量管理委员会工作制度56第三节护理质量管理方法56第四节护理持续质量改进57第五节护理质量管理可追溯机制58第六章护理安全管理58第一节护理缺陷管理制度58一、护理差错事故（不良事件）管理和报告制度58二、护理投诉管理制度58三、护理纠纷或事故处理程序59四、紧急封存病历的程序59第二节护理差错、事故（不良事件）评价与防范措施59一、护理差错事故的分类60二、事故等级分类及评定标准60三、差错等级分类及评定标准60四、护理差错事故、不良事件防范措施61五、发生护理差错的处罚细则61第三节护士职业暴露防护管理制度63第七章护理人员岗位职责与工作质量标准63第一节各级护理人员岗位职责63一、护理行政岗位职责65二、护理技术职称岗位职责67三、临床护理岗位职责四、护理其他岗位职责6771第二节各级护理人员工作质量标准71一、护理行政人员工作质量标准73二、护理技术职称工作质量标准74三、临床护理各班工作质量标准75四、护理其他工作质量标准76第八章护理管理质量标准76第一节护理部管理质量标准77第二节各护理部门管理质量标准77一、急诊室管理质量标准78二、门诊管理质量标准三、门诊口腔管理质量标准7878四、病房管理质量标准78五、手术室管理质量标准79六、供应室管理质量标准79七、产房管理质量标准79八、母婴同室管理质量标准80第九章护理应急预案80第一节医院感染突发事件应急预案80第二节病人就医安全指南81第三节患者发生输液反应时的应急程序81第四节患者发生药物不良反应时的应急程序82第五节患者发生输血反应时的应急程序83第六节患者发生用药错误时的应急程序84第七节吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序85第八节脑出血患者的应急预案和程序86第九节住院患者发生心脏性猝死的应急预案及程序87第十节压疮的应急预案和程序87第十一节住院患者发生坠床的应急预案及程序88第十二节患者在住院期间出现跌伤的应急预案及程序89第十三节住院患者发生管道脱开扭曲应急预案和程序89第十四节医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序91第十五节患者外出或外出不归时的应急预案及程序91第十六节火灾紧急疏散患者应急预案及程序92第十七节泛水的应急预案及程序93第十八节停电和突然停电的应急预案及程序93第十九节停水和突然停水的应急预案及程序94第十章临床护理技术操作规程及质量标准第一章医院护理组织管理1、护理管理体制及组织结构1.护理部管理体制实行院长领导下的护理部主任负责制。医院实行护理部主任—护士长二级管理。2.护理管理组织结构1)二级医院设护理部主任1名，病房、门诊、手术室设护士长。护理部主任、护士长均由院长聘任。2)护理部下设若干委员会，如护理持续质量监控委员会（包括门诊管理组、病房管理组、基础和危重症护理组、护理文件书写管理组、医院感染管理组、手术室管理组等），教学及继续医学教育委员会，科研委员会。各委员会根据其工作特点制订职责范围、工作内容、工作程序以及考核标准等。2、护理部管理职能护理管理职能是实现管理目标的重要保证，护理管理目标的制订和实现过程，是通过护理管理者运用管理职能对管理对象施加影响和进行控制的过程。1. 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 职能计划职能是护理管理职能中最基本的职能，是管理的重要环节。合理使用人力、财力、物力和时间，确保目标的完成和问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的解决。2.组织职能组织工作主要有以下内容：1)按照目标要求合理的建立组织机构和人员配备。2)按照业务性质进行分工，确定各部门的职责范围。3)确定各级管理人员的职责和权力。4)为了保证目标的实现和工作的顺利进行，须制订有效的规章制度，包括考核、晋升、奖惩等制度。5)建立信息沟通渠道，及时反馈各部门的信息。3.领导职能领导者要为下属提供发挥自身潜能的机会，协调好组织成员的个人需要与组织效率之间的关系。4.控制职能控制职能是对实现计划目标的各种活动及规定的标准进行检查、监督和调节。在计划实施的过程中，一旦发生偏差就要通过控制职能进行调节，必要时可调整计划，确保目标的实现。控制的基本步骤如下：1)确定标准标准是衡量成效的依据，是体现各项工作计划方案的预期效果和达标依据。2)衡量成效将实际情况与预期目标相比较，通过检查获取大量信息，以了解计划执行的进度和目标实施过程中的偏差。3)纠正偏差纠正偏差主要是对已经或可能发生的偏差及时采取纠正和防范措施，如调整计划、修改指标、更换人员或改变措施等，以保证目标的实现。5.创新职能护理管理者的创新职能就是为达到护理学科进步的目的，适应外部环境和内部条件的发展而实施的管理活动。管理活动的创新要求管理者首先具备观念上的超前意识和理论上的超前跨越，辅以组织结构和管理体制上的改革创新，以保证整个组织采用新技术、新设备和新方法，最终达到技术进步、学科发展和管理效能的提升。3、护理管理程序护理管理程序包括确定目标、制订计划、实施方案、信息的反馈处理及控制协调、评价与总结等基本步骤。1.确定护理管理目标2.确定目标的方法和步骤1)提出问题、确定重点提出的问题应反映护理管理中的关键问题、未来的发展方向、患者的要求、护理部门或本病房、本部门迫切需要解决的问题等。2)草拟目标预案根据确定的重点问题，拟定若干预案，供择优选用。3)评价和选择目标预案根据预案中的目标价值、预期成效及目标的可行性选出最佳目标预案。4)目标综合论证和修订指护理管理者根据医护人员和患者的信息反馈，结合我国卫生方针政策对目标进行全面分析，在分析的基础上重新修订目标，删除预案中不合实际、不符合政策及可行性差的部分，使目标趋于完善。5)确定重点目标目标预案确定和修订后，还必须根据主次选出重点目标，对重点目标的实施应给予较大的人力、物力支持。3.制订护理管理计划方案制订计划的要求：1)应根据已确定的目标制订计划，计划应具有科学性。2)制订计划前应进行调查研究，结合本单位或本部门的实际情况充分评估人力、物力、时间等因素。3)力求计划周密细致、措施具体，有可测性和可操作性。4)计划要有弹性，便于应变。5)长期计划要分阶段，任务分配要合理。4.实施护理管理计划方案实施方法如下：1)全程督促实施此方法贯穿于方案实施的全过程，对方案实施中的每一个步骤均要监督。2)定期检查一般由医院或护理部组织人员按月、季度、年度检查各科计划方案实施情况。3)不定期抽查这种方法易于了解真实情况，如护士长不定时查问，抽查护理人员坚守岗位及制度执行情况。4)目标评价通过自我评定、民主评定、考核等方法评价目标实现的进程和程度。5)自我测评通过自我测评激励下属发挥自身潜在能力，把方案执行与自我实现结合起来。自觉地实施方案。5.信息反馈信息反馈是实施计划方案的重要环节，各级护理管理者要做好目标管理，必须有一个高效的信息反馈系统，才能及时协调和修正护理计划实施中出现的问题，保证护理管理目标的实现。6.控制、协调、评价与总结1)控制、协调的程序·制订标准标准是衡量绩效的依据，也是体现各项计划方案的预期效果是否达标的依据。·衡量绩效方案实施过程中须适时用已定的标准来评价和计量实际的工作绩效。·纠正偏差偏差是指实际工作状态与目标标准的偏离程度，纠正偏差主要通过调整计划、修改指标、更换人员或改变措施等方法解决。2)评价成效（工作效率的评价）评价是计划目标管理控制的重要内容，工作效率的评价应从时间、工作量指标、工作效果、效益与效率等方面进行评价，通过评价来促进管理方法的改善和计划目标的有效实现。3)总结内容包括以下几点：·完成任务的情况、数量和质量。·找出存在的问题，并分析其原因。·总结经验和吸取教训。·提出改进措施，使护理管理按照PDCA（即计划、实施、检查、处理）循环规律，周而复始，以螺旋式的方式逐步提高。第二章护理工作制度第一节护理核心制度4、护士注册、执业管理制度1.根据国务院《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》。2.护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。3.严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4.未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。5.护士注册管理：1)申请护士执业注册的条件：·具有完全民事行为能力；·在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；·通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；·符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。·护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出。2)护士延续注册：·护士执业注册有效期为5年。·从事护理工作的注册护理人员。·自觉遵守《护士执业注册管理办法》有关规定。·不符合护士注册健康标准和被处暂停执业活动处罚期限未满的，不予延续注册。·护士注销注册、重新注册、变更注册都按《护士执业注册管理办法》有关规定执行。6.护理部或护士长要定期检查科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。5、护理质量管理制度1.有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。2.制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。3.制定年度护理质量管理目标和措施，有年、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。4.每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。5.检查护理质量标准落实情况，并有记录：1)实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。2)实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3)危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。4)护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品备齐完好率100%。5)按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。6)坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7)有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。8)完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。6.关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如产房、手术室、新生儿室等。7.建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。8.建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。9.建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。6、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。1.医嘱查对制度1)转抄和处理医嘱后每班查对并签全名。2)对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。4)整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。5)医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。2.服药、注射、处置查对制度1)服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。·三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。·七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。·一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3)摆药后必须经第二人核对后方可执行。4)发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。3.输血查对制度1)医护人员与检验科送血工作人员的双方必须共同做好“三查八对”。·“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。·“八对”：对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期、血制品的种类及交叉配血试验结果。2)输血时有两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。3)输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）放在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天，统一处理。4.手术病人查对制度1)核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：·接病人之前，与病房护士查对。·进入手术间之前，与巡回护士查对。·进入手术间之后，与麻醉医生查对。·麻醉之前，与手术医生查对。2)查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。3)手术物品查对：·体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。·把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。·清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4)手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。7、分级护理制度新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天。体温在37.5℃以上及危重病人每隔4小时测一次。一般病员每天测体温、脉搏、呼吸二次。每天问大便一次。新入病员测血压及体重一次（7岁以下小儿酌情免测血压），以后每周测一次。其它按常规和医嘱执行。1)病员入院后，应根据病情决定护理级别，分为特、一、二、三级护理。并作出标记（特级护理为红色、一级护理为兰色、二级、三级护理不作标记）。（一）特级护理：1、病情根据：（1）、病情危重，需随时进行抢救的病人。（2）、各种复杂的大手术和新开展的大手术。（3）、各种严重外伤。2、护理要求：（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）、根据医嘱，准确测量出入量；（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）、保持患者的舒适和功能体位；（6）、实施床旁交接班。（二）一级护理：1、病情依据：（1）病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息，生活不能自理的病员。（2）各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等病人。2、护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。二级护理：1、病情依据：（1）病情较重、生活不能自理的病员。（2）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，生活不能自理者。（3）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（4）一般手术后。2、护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三级护理：1、病情依据：（1）一般病员如慢性病，手术前检查准备阶段的病员。（2）各种急症术后恢复期或将出院的病员。（3）可以下床活动，生活可以自理的病员。2、护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。8、抢救工作制度1.各科室的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。2.急救器材、药品备齐完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3.各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。4.参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误，5.若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。6.对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。7.对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。8.对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。10.抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。9、护理安全管理制度1.建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。2.将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。3.严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。4.对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。5.制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。6.组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。7.严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。8.严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。9.急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。10.落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。11.采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。10、值班、交接班制度1.单独值班人员应为注册护士，未取得执业证书的护士一律不准单独值班。2.值班人员应坚守岗位，履行职责，未经交接班，不得擅自离开岗位，以确保诊疗、护理工作不间断。3.值班人员要按时巡视病人，掌握病情，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。4.值班护士应负责完成新入院或急诊病人的收治及一切处置工作，并积极参加病室内危重病人的抢救工作。5.做好病房管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。6.白班交班报告由办公护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师负责审签。7.交班：1)正常工作日时间，病区每日早8:00集体交接班一次，全体护理人员参加。其它时间的交班由当班护士负责，并与接班人员按照程序认真交接。2)交班前，值班护士应完成好各种护理记录，检查各项工作完成情况，防止错误或遗漏。3)交班顺序依次为：护士交班报告、体温本、医嘱单以及特殊情况及有关注意事项，床旁交接病人，与治疗班护士交接液体和用药情况。4)床旁交接的内容是：危重、新入院、当日手术、正在输液和一级护理的病人以及其他特殊情况病人；主要交病人的病情、治疗、护理、皮肤、液体输入、医嘱执行及新入病人的一般情况。8.接班：1)接班人员做好接班前准备：着装整齐、仪表端庄、精神饱满。2)参加交班，精力集中，认真听取交班人员所交的各项情况。随同交班人员一起到床头接班，察看病人。对交接内容有疑问的应主动提出，以明确情况。3)当面查对、清点毒麻药和有关物品、器材，进行登记并签名。4)接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。11、护理文件书写与医疗文件管理制度1.护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。2.护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。3.护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。4.体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。5.病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。6.住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加以保管，防止丢失。7.病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。8.病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。9.病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，护士长审核并在病历封面签名后，统一交病案科保管。10.病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。11.病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。12、医嘱执行制度1.基本要求1)医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2)医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3)对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4)凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。2.长期医嘱：1)长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2)长期备用医嘱（prn）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。3.临时医嘱1)有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（st）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2)临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。3)药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“﹣”标记，并签名。13、护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。1.护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1)管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。2)业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3)教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。4)护理查房的时间：护理部每月参加病区1次查房、护士长组织病房每月1次，夜班查房每周抽查1次。2.护理查房的要求1)查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2)查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3)业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。3.管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。14、护理会诊制度1.护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。2.护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。3.护理会诊种类1)科间会诊：由本专业主管护士以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。2)疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。15、护理病例讨论制度1.护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2.护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。3.护理病例讨论要求1)讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2)讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。4.护理病例讨论重点1)讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2)讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。16、消毒灭菌隔离制度1.严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求。1)凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2)凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。4)一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。2.加强医院感染重点部门的管理，包括手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1)按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2)各部门对消毒灭菌效果监测有原始记录。3)护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。3.护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1)制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2)消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3)有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。4.按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1)建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。2)有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期检查的原始资料与记录。3)医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期，无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。4)对检测不合格的医疗器械有处理程序和记录。5.协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。6.护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。7.病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要转上级医院治疗，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。8.病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。9.治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。10.医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理，生活垃圾置黑色塑料袋内。第二节护理管理17、护士素质要求及行为规范1.护士素质要求1)基本素质·认真遵守《医德规范》。·具有高度的事业心和责任感，高尚的职业道德和职业素质。·树立现代护理观，秉承“以人为本，满意服务”的服务理念，以病人为中心，实施整体护理。·认真遵守各项规章制度，严格执行各项技术操作规程。2)业务素质·不断学习护理基础理论、专科理论，以及新业务、新技术，不断提高和更新技术水平。·具有精湛的护理技术，熟练掌握使用新仪器。·规范书写护理记录。·护士应具有预防学、医学、营养学、心理学、伦理学、社会学、法律学等多学科知识，更好的满足患者的需要。2.护士行为规范1)护士形象十条标准·仪表整洁、举止端庄·真诚微笑、主动问候·护理及时、体贴周到·动作轻柔、技术娴熟·善于沟通、热情服务1)病区护理规范服务六项要求·开展文明规范服务·保持安静整洁环境·营造和谐温馨氛围·练就规范过硬技能·严格落实规章制度·达到优质服务标准18、护理会议制度1.全院护士大会：由护理部组织，每年一次，总结年度护理工作完成情况，布置下一年工作计划。2.护士长会议：由护理部组织，每月一次，总结本月工作，公布质量检查情况，指出存在问题，研究改进措施，布置下月工作重点。3.护理早会：由护士长主持，每天上午召开晨会，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排护理工作计划，进行护理教学提问等。19、护理人员请假制度1.无特殊疾病病假需凭本院“诊断证明”。2.护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长或办公室请假。3.护士因疾病或有事等原因不能上班者，须接班前2—4小时向护士长请假，经护士长同意后，按病假、提休或补休处理，以免影响工作和人员安排。一般情况不得电话请假。4.上班时间离岗要征求护士长意见，同意后方可离开。20、紧急情况下护理人力资源调配预案为保证病人安全,确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。1.建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。2.凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。3.报告程序1)正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长2)夜班、节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→分管院长3)特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助。4.护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。5.护理应急调配小组成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。6.具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量。7.护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。8.应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。21、护理人员奖惩制度1.奖励制度：1)助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。2)见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。3)服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。4)及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。5)认真带教，同学普遍反映好的。6)带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。7)每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。8)为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。9)在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。10)凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。2.惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）：有下列情况者，按照医院相关规定给予处罚1)违反护士仪表规范。2)工作时间干私活；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。3)对意外事故或重大事件未及时报告。4)在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。5)未经许可在工作时间内擅离职守。6)未按请假规定无故缺勤。7)护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。8)临时送假条，致使护士长无法调班。9)对上级交待的工作任务不按时完成。10)由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。11)在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。12)伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。13)以任何方式殴打或伤害患者及他人。14)护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。15)拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。16)值班时脱岗造成严重后果者。17)索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。22、午夜、节假日护理质量督导制度1.执行护士长夜查房制度。2.由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。3.加强中午班、夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。4.重点科室如病房、手术室、新生儿病房等高风险科室要重点检查。5.根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。6.督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。23、护士长夜间查房制度夜查房：由全院护士长轮流参加。1.护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。2.值班者要履行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。3.查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。4.发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。5.查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。24、重点科室护理监管制度1.重点科室包括：产房、手术室、新生儿病房等。2.根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。3.科室护士长严格按照质量标准的各项要求管理、监督护理工作。4.护理质控组对上述科室的护理工作进行重点检查，每月一次，并将结果上报护理部。5.护理部加强对上述科室的重点监控，每月不定期检查一次，发现问题限期整改。6.科室根据质控组及护理部的检查结果，制定改进措施，并组织实施落实。25、护理信息管理、统计制度1.做好信息的收集和处理工作，深入科室、病房、查阅护士长工作手册，检查各项护理制度执行情况，直接获取各种护理信息，做好临床、辅诊、后勤之间信息传递和反馈工作，促进医、护、患之间信息交流沟通工作。2.认真执行护理质量标准和检查考评制度，收集各项护理质量信息发现问题及时解决。3.做好各种护理工作量的统计，及时合理调配人员，使各科室工作运作稳定有序。4.做好信息传递工作，召开护士长例会，及时把各科经验教训互相传递，取长补短，改进工作。5.做好信息分析、研究、处理工作，及时反映出全院护理工作质量和量的改变，以采取必要的改进措施。26、护理科研或学术交流管理制度1.医院聘任的中级职称（主管护师）以上人员，力争每人每年发表一篇与职称水平相当的论文。2.凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者，须有科室护士长批准签字，经护理部审查后交医教科备案后投寄。3.凡用医院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后，再发表时必须注明资料来源。4.发表论文必须在正规刊物上，作者应将已发表论文（封面、目录、内容）复印一式两份，交护理部和医教科备案。5.出版的专著、译著等均交护理部和医教科备案。6.积极组织护理人员撰写学术论文参加国内、省内学术交流，每年召开院内护理学术年会，并给予奖励。27、护理新业务、新技术准入制度1.护理新业务新技术：凡是近期在国内医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。2.护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。3.申报流程：由护理人员填写申报表，护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织相关人员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。4.批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。5.护理部组织相关人员定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。6.新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。第三节病房管理28、病房护理管理工作制度1.病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”（管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化）、“八字”（整洁、舒适、安全、安静）要求。2.各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完成护理工作。3.严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。4.临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。分管病人的护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性结果），落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。5.建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事件的能力。6.定期召开工休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。7.加强病人及探视、陪伴管理，不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常医疗秩序。8.合理安排工作时间，保证病人休息，以保持病房安静。9.做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。29、患者入院、出院管理制度1.患者入院管理制度1)入院患者须持各科医师（门、急诊医师）签署的住院证书，按规定办理入院手续。2)病房护士接到入院通知后，应准备床单位及用品，对急诊、危重患者应根据病情做好相应的抢救准备。3)危、重患者入院时应由护理人员用平车推送至病房。4)病房护士应与门急诊护士办好交接手续并主动热情地接待患者。5)责任护士应首先做自我介绍，并介绍主管医师、住院规则和有关制度。6)通知主管医师并及时执行医嘱。7)责任护士收集有关资料，评估患者，记好护理记录。2.患者出院管理制度1)护士根据出院医嘱，预先通知患者及家属做好出院准备。2)护士按医嘱办理出院手续，交由患者家属到出院结算处办理结账。3)护士收到出院结算清单后，协助患者整理物品，收回并清点床单、床位及物品后，将出院所带的药品交给患者并说明服药方法。4)做好出院前的卫生宣教，告知注意事项并征求患者意见或填写意见卡。5)清理、消毒床单和床位，注销各种卡片并整理病历。30、转科制度1.病人转科须经转入科会诊同意。转出科医师下达转科医嘱，办公护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。2.转出科派人陪送病人到转入科，向值班人员交清病历等资料并交待病情。31、住院患者管理制度1.患者应遵守住院规则，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。2.患者应遵守病房作息时间，经常保持病房环境的整洁与安静，不得随地吐痰，不在病房内吸烟和喧哗。3.除自备洗漱用具外，其他如行军床、座椅、酒精灯等物品一律不得带入病房。4.住院患者饮食必须遵照医嘱，不得随意更改。5.不得自行邀请外院医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗和药品，也不得随意从院外购药服用。6.未经许可不得进入诊疗区域，不得翻阅病历和其他有关医疗护理记录。7.不得随意外出或院外住宿，如有特殊情况须经医师和护士长批准后方可离开。8.应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。9.为了避免交叉感染，患者不能窜病房或自行调换床位。10.患者或家属不得擅自将病房物品拿出病房，如有丢失应按价赔偿。11.住院患者可随时对医院的工作提出意见，帮助医院改进工作。12.患者若不遵守院规，院方可以给予劝阻教育，必要时应通知其工作单位或请有关部门协调处理。32、护理告知制度履行告知义务是尊重患者权利的需要，是维护患者知情同意权的重要方式，也是护理人员自我保护的需要，能充分体现对患者的人文关怀，有利于促进和谐的医患关系，取得患者的理解与配合，保证护理过程的安全、顺利。1.入院告知要介绍病区环境、设施、主管医生及护士、病人的权利和义务。2.告知住院须知，医院规章制度，如陪护探视制度、作息制度、病房要求、呼叫系统的使用等，3.住院安全告知，告知患者妥善保管好贵重物品，防止意外伤害，不得擅自离开医院。告知婴幼儿、老年患者、精神障碍患者护理的相关注意事项，。4.执行各种护理操作前向患者告知，操作的名称、目的、必要性、主要的程序步骤、操作中可能出现的不适、创伤性，应承担的风险，操作后注意事项等。无论任何原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。5.各种检查、化验前要告知患者检查的目的，注意事项，请患者配合。6.以出院指导的形式告知患者出院后疾病康复知识、正确用药方法、饮食、休息要求、功能锻炼方式、复诊时间