住院病历姓名籍贯省县（市）性别女性住址年龄61岁工作单位无婚姻已婚入院日期年月日时民族汉族病史采集年月日时职业农民病史陈述者患者本人及家属可靠程度可靠过敏史未发现记录日期年月日时主诉：右下颌肿痛半月余伴头晕、头痛。现病史：缘于入院前半月前不明原因出现右下颌肿痛，伴头晕、头痛，乏力，纳差，偶有畏冷，无明显发热，无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咯痰，无咯血，无气促，无腰腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无盗汗等症，发热无明显规律，在家自服中草药，未见明显疗效，今就诊于我院门诊，拟“牙痛”收住我科诊治。发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大、小便正常。既往史：平素体健，否认“高血压，糖尿病”等病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生、成长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。否认冶游史。婚育史：已婚已育，爱人及孩子身体健康。家族史：否认家族性遗传及肿瘤病史。体格检查T：36.4℃P：80次/分R：22次/分BP：105/65mmHg神志清楚，发育正常，营养一般，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤弹性正常，全身皮肤粘膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅
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淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜充血，双瞳孔等大等圆，直径约0.25CM，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。无副鼻窦区压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，咽稍充血。双侧扁桃体无肿大。颈部未见静脉充盈及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖博动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5CM，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率86次/分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脉搏86次/分，节律整齐，无脉搏短拙，无奇脉及交替脉，无毛细血管搏动征，无大血管枪击音，无水冲脉。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分，无血管杂音。肛门、外生殖器未见畸形。脊柱、四肢无畸形，未见杵状指、趾，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射及肱二头肌腱反射、膝腱反射、双跟腱反射对称、存在，双侧巴彬斯基征阴性，克匿格氏征阴性，布鲁津斯基征阴性。专科情况右下颌红肿痛，无波动感，未触及明显淋巴结肿大，右侧磨牙叩痛阳性。咬合受限。辅助检查暂缺。初步诊断：牙痛医生签名： 首次病程记录患者，女性61岁。以“右下颌肿痛半月余伴头晕、头痛”为主诉入院于2045年08月21日8：22时。缘于入院前半月前不明原因出现右下颌肿痛，伴头晕、头痛，乏力，纳差，偶有畏冷，无明显发热，无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咯痰，无咯血，无气促，无腰腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无盗汗等症，发热无明显规律，在家自服中草药，未见明显疗效，今就诊于我院门诊，拟“牙痛”收住我科诊治。发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大、小便正常。入院查体：体温36.4℃、神志清楚，发育正常，营养一般，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤弹性正常，全身皮肤粘膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜充血，双瞳孔等大等圆，直径约0.25CM，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。无副鼻窦区压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，咽稍充血。双侧扁桃体无肿大。颈部未见静脉充盈及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖博动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5CM，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率104次/分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分，无血管杂音。肛门、外生殖器未见畸形。脊柱、四肢无畸形，未见杵状指、趾，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射及肱二头肌腱反射、膝腱反射、双跟腱反射对称、存在，双侧巴彬斯基征阴性，克匿格氏征阴性，布鲁津斯基征阴性。专科情况见：右下颌红肿痛，无波动感，未触及明显淋巴结肿大，右侧磨牙叩痛阳性。咬合受限。入院后拟诊：牙痛。诊疗计划：进一步完善各项检查，给予抗感染，止痛消炎，及其它对症支持处理。心脏浊音界如下图所示：右（CM）肋间左（CM）ⅡⅢⅣⅤ注：左锁骨中线距前正中9.50CM
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