附件2:北京市生育保险医疗费用手工报销申报
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
单位名称（公章）:社保登记号:姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）□门诊年月日至年月日报销单据数□住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检杳费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*口1周至12周末匚1周至27周f13周至27产前查周末检查口13周至分娩马8周至分娩口妊娠至分娩分娩口自然分娩□人工干预分娩口剖宫产不付伴其他手术费住院项□剖宫产伴其他手术口其他：目*口人工流产□咼危人工流产中期引产口取环放环
计划
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生育口药物流产□高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵口输卵管药物粘堵□输卵管结扎其他：单位经办人员：电话：申报日期:年月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）材料包括：诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）婴儿出生医学证明住院、计划生育手术，需提供结婚证若异地生产，提供所就诊医院的等级证明若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；单位经办人姓名、电话：必填！！
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