脑梗死护理查房神经内科一病区陈诚2016.11.19病史简介患者张玉作，男，61岁。因“右侧肢体无力7年余，加重伴言语不清约7小时”于2016年11月1日20时10分入院。查体：PE：T36.6℃，P80次／分，R20次／分，BP208/134mmhg。神清，精神差，言语不清，部分配合检查，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈软，双肺呼吸音清，心律
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，心音正常，腹软，无明显压痛，右上肢肌张力高，不能产生动作，右下肢肌力4级，双侧巴氏征（－）既往史：有高血压，脑梗死，糖尿病史。诊断：1多发性脑梗死2脑梗死后遗症3高血压病3级（高危）辅助检查头颅CT：多发脑梗死及脑软化灶，脑白质脱髓鞘改变，老年性脑萎缩。胸部CT：两肺高密度影实验室检查：1.血常规报告：中性粒细胞百分比76.7％↑淋巴细胞百分比16.1%↓2生化检查报告：谷草转氨酶41u/l↑，肌酸肌酶256u/l↑，钾3.41mmol/l↓，肌红蛋白149↑，血糖7.24mmol/l↑。头颅CT胸部CT治疗措施抗血小板聚集，调脂稳定斑块，改善循环，营养神经，管理血压，抗感染，抗焦虑镇静心电监护，氧气2l/min吸入。完善相关检查病情进展患者11.1日晚入院，言语不清，夜间烦躁不安，11.2日晨查房出现完全运动失语及进食饮水呛咳，11.3日予留置胃管至今患者入院血压偏高，11.2日8点予静脉泵入硝酸甘油，11.6日23点加用乌拉地尔联合降压，至11.8日血压控制平稳，停止静脉应用降压药。患者11.4日16时发热38.5℃，予地塞米松退热，后出现反复发热，予物理降温，抗生素抗感染，至11.11日体温控制平稳，在37.5以下波动，低热考虑脑梗死区域吸收坏死物质产热。病情进展患者11.1日入院后一直烦躁不安，11.2日医嘱予劳拉西泮口服，11.3日8点改为静脉泵入冬眠合剂，11.6日患者烦躁不安症状明显减轻，停止冬眠合剂应用，至今患者烦躁症状控制理想。患者11.1日入院时神志清楚，精神差，11.7日甚至转为嗜睡，不能自主咳痰，出现尿失禁，11.8日医嘱予雾化吸入bid,11.9日予留置导尿。现仍嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。患者11.4日发热退烧出现右侧肢体抽搐，持续约两分钟，予丙戊酸钠预防发作，控制理想，11.10夜间23:30再次出现抽搐，持续较短，未特殊处理，至今未出现抽搐。护理查体床边查体查什么呢？主要护理问题1.生活自理能力缺陷2体温过高3语言沟通障碍4营养失调低于机体需要量5有受伤的危险6排便型态紊乱——便秘7有泌尿系感染，脱管的危险8有皮肤完整性受损的危险9知识缺乏10有窒息的危险11潜在并发症：下肢静脉血栓，废用性肌萎缩生活自理能力缺陷：与患者肢体功能障碍及意识障碍有关护理目标：患者生理需要得到满足或生活能够逐渐自理护理措施：1做好生活护理，保持床单元清洁干燥，做好面部清洁，口腔护理，会阴清洁，排便护理。2按时鼻饲食物，药物，水分。3定时翻身拍背，q2h。4予肢体功能锻炼。护理评价：患者现有意识障碍，生理需要得到满足，无生活自理能力体温过高：与脑梗死坏死物质吸收及肺部炎症有关护理目标：患者体温逐渐控制在正常范围护理措施：1正确应用退热药物。2及时予物理降温，如温水擦浴，冰袋冷敷，必要时应用冰毯。3嘱患者多饮水，留置鼻饲后多予鼻饲温开水。4及时更换汗湿的衣服床单注意保暖。护理评价：患者11.4日开始发烧，至11.11日体温控制正常，目前未再次发热。语言沟通障碍：与语言中枢受损有关护理目标：患者语言沟通能力逐渐恢复护理措施：1训练患者发音，指导语言功能锻炼。2教会患者通过其他途径
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达需求，如点头摇头等。护理评价：患者语言功能仍未恢复。营养失调：低于机体需要量护理目标：患者营养满足机体需要护理措施：1予高热量，高蛋白，高维生素清淡易消化流质食物。2少量多餐，每日鼻饲4-6次，每次量约200ml3必要时静脉补充营养护理评价：患者目前摄入大于消耗，能够满足机体基本需要有受伤的危险：与患者抽搐烦躁有关护理目标：患者住院期间不发生受伤护理措施：1予床栏应用，避免患者坠床。2按时鼻饲抗癫痫药物，防止患者抽搐。3发生抽搐时勿用力按压肢体，防止受伤。4保持室内安静整洁，光线适宜，避免刺激。5遵医嘱正确应用镇静药物6妥善固定鼻饲管，导尿管，防止患者拔管。护理评价：患者目前无受伤。排便形态紊乱－便秘：与长期卧床，肠蠕动减慢有关护理目标：患者可以顺利排便护理措施：1予富含纤维素食物，多补充水分。2定时为患者进行腹部环形按摩，增强肠蠕动。3患者排便时摇高床头，增加腹腔压力，利于排便。4必要时遵医嘱应用缓泻剂或开塞露。护理评价：患者大便4-5天一次。有泌尿系感染，脱管的危险护理目标：患者住院期间无泌尿系感染及尿管脱管护理措施；1妥善固定导尿管，翻身时注意保护，集尿袋内尿液及时倾倒。2更换尿袋时避免用力牵拉导管，观察尿管是否移位，发现问题及时调整。3防止逆行感染。4做好会阴清洁，每天消毒尿道口及导尿管。5保持导尿管与引流管连接部位清洁。护理评价：患者11.9留置尿管，目前无泌尿系感染。有皮肤完整性受损的危险：与肢体感觉功能障碍及长期卧床有关护理目标：患者住院期间皮肤完整护理目标：1予气垫床应用，保持床单位及皮肤清洁干燥，协助翻身拍背，避免局部皮肤长时间受压。2加强营养，予高热量，高维生素，高蛋白饮食，提高机体免疫力。护理评价：目前患者皮肤完整。知识缺乏：家属缺乏疾病相关知识，不能配合治疗护理目标：家属掌握疾病相关知识能够配合护理及治疗。护理措施：1向家属讲解脑梗死疾病的表现，用药，预后，2讲解肢体功能锻炼的重要性及方法。护理评价：患者入院时家属对患者的病情变化不能理解，有负面情绪，入院一周后能很好的配合治疗及护理。有窒息的危险：与肺部炎症痰液较多不能自行排出，舌后坠，及抽搐有关护理目标：患者住院期间不出现窒息护理措施：1按时翻身拍背，促进患者咳痰。2按时正确应用雾化祛痰药物。3患者平卧时头偏向一次，防止分泌物堵塞呼吸道4尽可能侧卧位，避免舌后坠，出现舌后坠影响呼吸时及时使用舌钳拉出。5抽搐时及时取出义齿。护理评价：目前患者呼吸道通畅，无窒息。潜在并发症：下肢静脉血栓，废用性肌萎缩护理目标：患者住院期间不发生上述并发症护理措施：1加强肢体功能锻炼，每天定时为患者被动肢体按摩，活动关节。2遵医嘱予气压疗护理评价：患者目前为出现并发症。疾病相关知识概念病因危险因素发病机制脑梗死概念脑梗死又称缺血性卒中，本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓是形成脑梗死的最常见类型，约占全部脑梗死的60%。高血压◇高脂血症糖尿病◇同型半胱氨酸吸烟肥胖◇心房颤动无症状颈动脉狭窄酗酒阻塞性睡眠呼吸暂停综合征其他谢谢大家！
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