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精品文档临床输血申请单预定输血日期:年月日受血者姓名:性别:年龄:岁科别:病案号:床号:临床诊断:输血目的:继往输血史（有/无）：孕产受血者属地：（本市/外埠）预定输血成分:预定输血量:受血者：血型:血红蛋白:HCT:血小板:ALT:U/LHBsAg:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒:申请医师签字:主治医师审核签字:申请日期:年月日时分备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。受血者姓名:受血者姓名:病案号:病案号:病区床号血型:血型:.

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