事故时间
年 月 日 时 分
事故地点
代码
姓名
驾驶证号或身份证号
车辆牌号
保险公司
电话
保险公司报案号
A
B
C
事故
情形
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒车的 □
4、溜车的 □
5、开关车门的 □
6、违反交通信号的 □
7、未按规定让行的 □
8、依法应负全部责任的其他情形 □
情形描述:
9、双方应负同等责任的 □
情形描述:
伤情及物损
情况
当事人责任
A方负本起事故
B方负本起事故
C方负本起事故
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
以上填写内容均为事实,如有不实,愿负法律责任。
A签名: B签名: C签名:
赔偿
情况
自愿放弃保险索赔,自行解决协议如下:
A签名: B签名: C签名:
机动车交通事故快速处理
协议书
婚内约定的财产协议书家庭养老协议书pdf意向性划转协议书商业银行关联方授信摔伤一次性补偿协议书
此协议书可以到北京交管局网站(WWW.BJJTGL.GOV.CN)、北京保监局网站(WWW.CIRC.GOV.CN/BEIJING)
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北京市公安局公安交通管理局、中国保险监督管理委员会北京监管局监制