重症肌无力诊断和治疗简述定义重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR），主要由AchR的抗体介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自身免疫性疾病。定义三个层面病变部位--------骨骼肌神经肌肉接头发病机制--------自身免疫临床表现--------波动性全身肌肉无力，疲劳后加重，休息后改善（随波逐流）历史1672-英国牛津生理学家ThomasWillis描述第一例MG的表现。1877-伦敦SameulWilks报道了第一例肌无力危象。上世纪初认识临床表现上世纪30年代定位于突触前膜上世纪60年代认为与自身免疫有关上世纪70年代初将α-银环蛇毒素用于本病的研究，才发现病变部位。流行病学人群发病率8~20/10万患病率约50/10万20~40岁常见,<40岁女性患病率为男性2~倍，中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:50~60岁MG患者多见家族性病例少见神经肌肉接头的突触示意图神经肌肉接头的突触示意图突触示意胆碱乙酰化酶作用神经末梢冲动Ac+chAch突触前膜突触间隙突触后膜肌肉收缩Ach活动乙酰胆碱受体抗体Ach胆碱酯酶作用Ach-R临床表现1、全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多见2、症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重3、可以从一组肌肉无力开始，在一年至数年内逐步累积其他肌群4、四肢多累积近端，部分以远端肌无力为主5、严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难6、晚期病人可出现肌萎缩7、平滑肌&膀胱括约肌一般不受累有诊断意义的临床表现交替性眼睑下垂新斯的明试验疲劳试验晨轻暮重实验室检查1、70%-80%的全身型MG病人的血清抗体阳性，血中AchRab（＋）。2、MG病人有肌电图低频刺激后电为衰减10%以上。3、CT有胸腺增生。4、合并有甲亢者有T3、T4升高、TSH降低。1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥综合征、肌炎等。2、血中可测到多种自身抗体，如AchRab、ANA、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。3、有T细胞和NK细胞表型的变化。证明与免疫障碍有关的条件证明与免疫障碍有关的条件4、胸腺增生或肿瘤。5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗原决定族的表达。6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头处。MG的诊断步骤1、波动性肌无力易疲劳2、疲劳试验（＋）和新斯的明试验（＋）3、低频、高频重复电刺激4、诊断重症肌无力ＭＧ病人首诊需开具的检查1、新斯的明试验2、ＡＣＨＲ抗体3、甲状腺功能4、重复电刺激5、胸腺ＣＴ平扫鉴别诊断复视神经性——动眼、滑车、外展神经-肌肉接头——眼外肌的疲劳性、症状的波动性鉴别诊断吞咽困难的鉴别1、球麻痹（真性、假性）2、肌张力异常（帕金森、小脑病变）3、疲劳性鉴别诊断呼吸困难的鉴别1、神经性周围性GBS中枢性脑病脊髓病2、神经肌肉接头处肌无力危象:抗胆碱酯酶药量不够胆碱能危象：抗胆碱酯酶药量过量，N样呼吸去极化中枢抑制；M样心跳骤停，血压下降反抝性危象:抗胆碱酯酶药量不敏感鉴别诊断四肢肌无力鉴别1、神经性上运动神经元－脑、脊髓下运动神经元－GBS2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹鉴别诊断3、神经-肌肉接头（1）重症肌无力（2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药）（Ach合成、释放减少）（3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂（4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释放。（5）美洲箭毒素与AchR结合胸腺问题1、70％的MG胸腺增生，小儿、女性多。2、10％的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，应进行胸腺的CT或MRI检查。胸腺问题应该首选胸腺切除的理由1、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫2、胸腺内有AchR致敏的T细胞3、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞4、大量的病例证实愈早切除的愈早根治胸腺术后问题术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开：MG病人术后呼吸衰竭的危险性较大，有人统计，经胸骨胸腺切除后约有50%病人术后需延长呼吸支持。有危象高发因素者可用延长拔管时间代替预防性气管切开。术后呼吸困难均在早期发生，延迟24～48小时拔除气管插管可使大部分病人避免气管切开。胸腺问题术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物和激素，用量同术前用量，用药
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按时、有效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易因药量不足或过量而诱发危象发生。用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。术后禁用或慎用镇静止痛药物，注意水电解质平衡，因水电解质失衡可诱发危象发生。胸腺术后问题危象的判断MG术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危象和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼吸困难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌无力危象和胆碱能危象均可引起肌无力和通气不足。反拗性危象是在感染、中毒、电解质紊乱情况下，抗胆碱酯酶突然失去效力出现，因此要预防感染和电解质紊乱，消除诱因。治疗激素1、激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、小剂量疗法2、激素的一过性加重：从用药1－17天开始，持续1－20天。机制（1）从EMG发现N-M-J急性抑制；(2)促发胆碱能危象；（3）使AchR-ab增高治疗3、激素的应用技巧：（1）重症用小剂量法（2）轻症用大剂量法（3）有呼吸机困难才能冲击4、激素的应用误区：（1）激素恐惧－谈虎色变。（2）激素的滥用－剂量、方法、用量、应用对象的错误。5、应十分熟悉激素的各种副作用的处理。治疗2、胆碱酯酶抑制剂（1）改善症状的最有效方法（2）单独长期应用易致受体的萎缩（3）手术后超敏状态，宜减量应用。（4）疗效独到的“干涸疗法”。3、中药治疗4、难治型MG的综合治疗法正在探索之中治疗5、血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗危象患者有呼吸困难时间约5-8小时后，症状明显改善副作用：心力衰竭、心律失常低血压休克治疗6、大剂量免疫球蛋白冲击疗法对象：所有重症肌无力患者方法：400毫克/公斤时间：5天疗效：症状在一周后明显改善免疫球蛋白治疗原理（1）抑制细胞因子和补体（2）中和自身抗体（3）阻断致敏T细胞对自身抗原的识别通过封闭Fc受体和Ig受体阻断巨噬细胞和B细胞的活化副作用发热皮肤网状青斑等输液反应治疗剂量400mg/kg,iv每日一次，5次为一疗程，一个月后可半量重复一次预后大多数MG患者药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症谢谢
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