医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。、如填写内容较多，可另加附页。、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。姓名性另y照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果负责人:级别：类别：执业机构意见拟聘用科目:负责人：执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目负责人：执业机构及登记号：机构地址及邮编：卫生行政级别：部门审批类别：意见聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注广东省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠身份证号11mIlr1TIIinnrinIlinr]正面半身彩色照片（加盖体验工作单位出生地民族婚否医院公章）既往病史家庭史裸眼视力医师意见：眼矫正视力左右眼疾签名：色觉听力医师意见：耳耳疾左右鼻鼻及鼻窦嗅觉喉咽签名：喉口粘膜医师意见：牙及牙龈腔舌签名：呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：内发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块签名：其/、他高身二g一体意外皮肤结巴淋头颈、腺状甲脊柱肢四科肛1、-器殖生他其胸片一辅助检图电—7一匕匕厶冃功肝查结果肝一规常血型血一-规常尿一HP專吉纟病性曼有③②体r_.、传一丄、、/fJXAJ/ZTZ>tr--、-、/符卜仕续继请一、检、1病管血脑22曼、3、4曼炎肾曼55病核结&结、7病糖aS」其99-一、一果章盖院医检体年月日年月日执业机-构意章盖构机业执见人责负年月日广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名：（公章）20年月曰备注
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