附件3护士变更注册申请审核
表
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中华人民共和国卫生部制填表说明1.本表供申请护士变更注册使用。2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期:年月日1.申请人情况 近期免冠照片 姓名 性别 民族 出生日期 年月日 国籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学制 学历 学位 健康状况 毕业时间 年月日 护士执业证
书
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编号 专业学习经历2.申请人原工作单位情况 原工作单位名称 地址 原注册部门名称 工作类别 职务 工作时间 年月日至年月日3.申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 地址 单位行政区划 省(自治区/直辖市)地区(市)县(区) 邮政编码 联系电话 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4.申请人签名:联系电话:5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写) 单位盖章 填写日期年月日6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见:同意聘用□不同意□单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期:年月日7.注册机关意见(由注册机关填写) 准予变更注册□不准予变更注册□ 不准予变更注册理由: 注册机关盖章经办人签字: 填写日期:年月日PAGE