MRI新技术在直肠癌术前分期中的应用

MRI新技术在直肠癌术前分期中的应用复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科童彤新直肠MR检查技术直肠癌术前精确 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 的内容功能磁共振在分期中的应用新直肠MR检查技术直肠癌术前精确评价的内容功能磁共振在分期中的应用T2和T1序列：非抑脂序列，盆腔内脂肪与肠管、淋巴结等结构可以形成良好的对比T2斜轴位（观察肿瘤侵犯程度，T，N分期）T2矢状位和冠状位（观察解剖关系，判断手术是否保留肛门）T1轴位和增强序列常用检查序列高分辨率磁共振2D-T2薄层斜轴位，冠状位和矢状位：薄层小FOV(层厚/层间距＝3.0mm/0,FOV=20cm)3D-SPACE(samplingperfectionwithapplication—optimizedcontrastsbyusingdifferentflipangleevolutions):TR/TE:2000/126ms,fligangle:150,层厚/层间距＝1.0mm/0,FOV=20cm,多平面重建2D-T2薄层斜轴位3D-space高分辨率弥散加权成像（DWI）弥散敏感梯度b=50(nex1),800(nex2)s/mm2，TR/TE=4400/66ms，层厚=3.5mm，FOV=20cm，矩阵=120，Spairstrong压脂，multishot5shot，echospacing4.6ms，扫描时间4min39s反映水分子的扩散情况，从而反映组织结构特征及微结构的改变，可用ADC定量常规弥散高分辨率弥散动态增强磁共振（DCE-MRI)横断位LAVA序列，扫描参数：TR3.6ms/TE1.7ms;翻转角12;带宽62.50kHz;FOV400mm;层厚4mm;重建矩阵192×256，以3.5ml/s的速度注入0.1mmol/kg量的造影剂造影剂增强的血流动力学可以反映局部微循环和血管的渗透性，可用Ktrans，kep，ve，vp等参数定量CBFmapCBVmapKtransmapkepmapvpmap新直肠MR检查技术直肠癌术前精确评价的内容功能磁共振在分期中的应用评价原发肿瘤正常直肠壁T1期肿瘤信号未超过粘膜下层，同邻近粘膜下层的高信号相比，肿瘤呈相对的低信号T2期肿瘤信号侵入肌层，肌层与粘膜下层间的分界消失T3期肿瘤信号穿透肌层，伸入肠周脂肪，肌层与周围脂肪间分界面消失T4期肿瘤信号明显侵入周围结构或脏器MR直肠癌T分期T1期T2期T3期T4aT4b磁共振肿瘤T分期的准确率比较高，可高达75-91%，复旦大学附属肿瘤医院的T分期准确率为80%左右局限性：鉴别纤维化和肿瘤浸润困难，从而导致早期T3和T2期肿瘤鉴别困难， 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 和高质量图像发现细微征象非常重要对于浅表肿瘤，磁共振分期比较困难，超声内镜准确率更高肌层外肿瘤侵犯深度(EMD)MERCURY研究:高分辨率T2加权磁共振量出来的EMD和病理上量出来的差距在0.5mm之内(Radiology2007;243(1):132–139)2010ESMOT3a:<1mm;T3b:1-5mm;T3c:5-15mm;T3d:>15mm2012RSNAT3a:<5mm;T3b:5－10mm;T3c:>10mmMRI上EMD>5mm患者新辅助放化疗疗效较差(OR=0.08,p=0.04)(DisColonRectum.2012;55(4):371-7)13mm13.5mm291例：5年无病生存率在T3a，T3b，T3c和T3d4组中分别为86.5%，74.2%，58.35%和29%(P<0.01)（DisColonRectum.2012Dec;55(12):1220-8）EMD是3年无复发生存率的独立危险因子(HR,2.186;p=0.002)，(T3a:86%,T3b:69%,T3c43%;p<0.03)(AJRAmJRoentgenol.2014;202(6):1238-44）T3aT3cT3b复旦大学附属肿瘤医院研究结果回顾性分析2011.09-2012.1190例直肠癌患者CEA≥5.2ng/mL,CA199≥27U/mL和有淋巴结转移的患者EMD要高分化程度越差的肿瘤EMD越高EMD值可以反映肿瘤的侵袭性JMagnResonImaging.2014Sep;40(3):738-442013-04中等分化，EMD3.8mm中到差分化，有淋巴结转移，EMD12.1mm肿瘤和邻近结构的关系—直肠系膜筋膜腹膜返折下腹膜返折上肿瘤和直肠系膜筋膜的关系对于手术计划非常重要，MRI评价有很高的准确率（92%），有很好的观察者内／间一致性高分辨率T2加权图像上肿瘤距离直肠系膜筋膜≤1mm提示CRM侵犯距离直肠系膜筋膜的肿瘤包括1）肿瘤边缘，2）直肠系膜内的癌结节，3）血管内肿瘤栓塞，4）恶性淋巴结MRF阴性MRF阳性肿瘤和邻近结构的关系—腹膜返折回顾性分析2010.10-2013.12319例直肠癌患者MRI可显示88.7%的腹膜返折，腹膜返折在老年患者(OR=1.388,p=0.046),皮下脂肪大于22.2mm的患者(OR=2.055,p=0.004),膀胱充盈不佳(OR=4.101,p=0.001)及子宫前位患者中显示好(OR=2.307,p=0.001)评价肿瘤和腹膜返折关系的准确率为：腹膜返折上70%,腹膜返折处50%,腹膜返折下98.2%复旦大学附属肿瘤医院研究结果定义为原发肿瘤区域肌层外血管内存在肿瘤细胞Brown等和病理对照描述了血管侵犯的MRI特征(κ=0.64)：匍行的肿瘤信号穿出肠壁并和流空的血管紧邻(BrJSurg2003;90:355–364)MRI通过四个因素（肿瘤边界，肿瘤和血管的位置关系，血管大小和血管边界）和病理对照来评价血管侵犯，敏感度为62%，特异度为88%(BrJSurg2008;95:229–236)肌层外血管侵犯(extramuralvascularinvasion,EMVI)评价淋巴结情况最常用的大小 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 5mm来鉴别良恶性淋巴结，敏感度68%，特异度78%，30%–50%恶性淋巴结小于5mm淋巴结边缘不规则或内部信号混杂为转移最可靠的证据，敏感度为85%，特异度为97%USPIO研究:敏感度93％，特异度96％,准确率96％（FDA未批准)Gadofosveset：敏感度80％，特异度97％，准确率96％(FDA批准）正常小淋巴结N1aN2aN1cUSPIORadiology.2008Mar;246(3):804-11GadofosvesetAnnSurg.2011Mar;253(3):539-45T1：5-10%T2：15-20%T3：>30%T4：>50%T分期与淋巴结转移的相关性淋巴结大小与淋巴结转移的相关性SizecriteriaforN+SizePositiveTotalnodes<0.5mm2%of169nodes0.5-1mm5%of145nodes1-2mm9%of268nodes2-5mm17%of327nodes5-10mm62%of54nodes>10mm100%of9nodes新直肠MR检查技术直肠癌术前精确评价的内容功能磁共振在分期中的应用弥散加权磁共振对于T分期的价值DWI＋T2WI发现直肠癌病灶优于单独的T2WI（EurJRadiol.2008;65(2):299-303）直肠癌T分期诊断准确率：DWI73.9%>T2WI71.7%（JournalofDigestiveDiseases2014;15;188–194）DWI可以提高淋巴结转移的诊断准确率，但阳性预测值较低（WorldJSurg.2011;35(4):895-9）ADC可以用来鉴别良恶性淋巴结，诊断准确率为70%(EurJRadiol.2013;82(11):e662-8)弥散加权磁共振对于N分期的价值ADC0.664ADC0.910DWI有助于淋巴结检出，但不能鉴别良恶性淋巴结（EurRadiol(2013)23:3354–3360）恶性良性争议回顾性分析2012.01-2012.1249例直肠癌患者DWIT分期越高ADC值越低；CA19-9值≥35g/ml(p=0.006)及有癌结节的患者ADC低；Ki-67LI(r=-0.318,p=0.026)及AgNOR计数和ADC值负性相关(r=-0.310,p=0.030)低的ADC值与直肠癌的侵袭性相关复旦大学附属肿瘤医院研究结果PLoSOne.2014Oct10;9(10):e109371Ki-67LI=90%;ADC值99.6x10-3mm2/sKi-67LI=50%;ADC值127x10-3mm2/s弥散加权磁共振对于再分期的价值DWI＋常规MRI诊断CR的准确率提高(66-81％)，但诊断CR的敏感度仅仅只有56-85%定量DWI(ADC值)：治疗后CR患者ADC值（1.4x10-3）高于nonCR患者（1.1x10-3），准确率为87%（EurRadiol.2011May;21(5):987-95）放化疗后ADC测量有助于淋巴结的诊断，DWI+T2WI并不能提高诊断准确率，T2WI准确率已经足够高（EurRadiol.2011Feb;21(2):265-73）DWI有助于评价治疗后CRM侵犯情况（Radiology.2011;260:771–780）弥散加权磁共振优缺点优点提高T,N分期的诊断率提高pCR的诊断率不需要注射造影剂缺点研究较少，病例数不多不同的检查技术（例如b值）使不同文献之间的可比性较差图像分析需要经验动态增强磁共振对于T分期的价值肿瘤Ktrans值在良恶性淋巴结(p=0.000),Dukes分期(p=0.04)及pTNM分期(p=0.03)不同患者之间不同（RadiolMed.2011;116(3):366-74）cT2和cT3直肠癌PF值明显不同(229和107.6ml/100ml/min;p=0.05)（EurJRadiol.2014;83(7):1036-43）T2T3动态增强磁共振对于N分期的价值cN1和cN2期淋巴结PF值明显不同(cN2>cN1)(p=0.03)（EurJRadiol.2014;83(7):1036-43）动态增强磁共振的参数A和淋巴结分期相关性很高(p=0.048)（JMagnResonImaging.2014;39(6):1436-42）动态增强磁共振对于再分期的价值MSKCC:34例患者前瞻性的进行临床研究，6例pCR患者Ktrans为0.2min-1，而17例非pCR患者为0.5min-1(p=0.03)（EurRadiol.2012;22(4):821-31）55例患者研究中，新辅助放化疗后淋巴结分期的准确率达93%，DCE-MRI上动脉早期不完全强化提示为恶性（IntJColorectalDis.2013;28:573–580）Ktrans0.678min-10.241min-1%Resp.100%(pCR)形态上缓解不佳Ktrans0.893min-10.348min-1%Resp.90%形态上明显完全缓解动态增强磁共振优缺点优点描述和定量分析肿瘤的微循环情况潜在成为抗血管药物治疗实验的标记物缺点研究较少，病例数不多不同的检查技术（例如血流动力学模型或造影剂注射方式）使不同文献之间的可比性较差图像分析需要经验谢谢！